FICHA DE INSCRIÇÃO DOS CLUBES DE LÍDERES DE DESBRAVADORES

Nome:_________________________________________________________________________________________

Data de Nascimento:________/_______/________ Data de Batismo: ________/______/_______ Sexo: M ( ) F ( )

Endereço:______________________ _______________________________________________________nº_______
Bairro:________________________________________ Complemento:_____________________________________

CEP:___________________ Cidade________________________________________________________ UF:_______

Telefone (s):___________________________ RG nº:_____________________________ ÓRGÃO EMISSOR:________

CPF:________________________________ E-mail:_____________________________________________________

Informações para uso médico

5. Tipo Sanguíneo/Fator RH:_________________

6. Vacinação contra tétano: Sim ( ) Data: ________________ Não ( )
7. Sofro de: Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Coração ( ) Hemofilia ( ) Bronquite ( )
Outros ( ): ________________________________________________________________

8. Sou alérgico a: Penicilina ( ) Sulfa ( ) Soro ( ) Antitoxinas ( ) Outras substâncias ( )

_______________________________________________
Em caso de emergências deve ser avisado a:

Nome:_______________________________________________ Parentesco:________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________________________

Fone(s):_______________________________ E-mail: ___________________________________________________

Gerais:

Clube a que pertence: ____________________________________ Região:__________ Campo:_________________

Distrito:_________________________________ Cargo que exerce atualmente:______________________________

Cargos que já exerceu:_____________________________________________________________________________

_______________________, _____ de _________________ de _______________

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Assinatura

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