Dentista

1ª via - Estabelecimento
Operação 1249910318120500357
Autorização de Débito
Cartão de crédito Visa
421845***9019
05/12/2018 12:09:26

Declaro ter recebido de

Dentista,
CPF nº 049.232.942-72,
os serviços pactuados.
Reconheço e autorizo o débito no valor
de R$ 900,00 em 4 x R$ 225,00
no meu cartão de crédito Visa

______________________________________
eliana quaresma
Assinatura igual a do cartão

Estabelecimento: 1017219424
Autorização: 024951

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Dentista

2ª via - Cliente
Operação 1249910318120500357
Autorização de Débito
Cartão de crédito Visa
421845***9019
05/12/2018 12:09:26

Declaro ter recebido de

Dentista,
CPF nº 049.232.942-72,
os serviços pactuados.
Reconheço e autorizo o débito no valor
de R$ 900,00 em 4 x R$ 225,00
no meu cartão de crédito Visa

______________________________________
eliana quaresma
Assinatura igual a do cartão

Estabelecimento: 1017219424
Autorização: 024951

Essa transação estará descrita na sua

fatura como
CLINICA - Dentista