Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: SESMT Data: 20 de novembro de 2020

2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: 5 anos
Setor de trabalho: Industrial
3. Dados do acidente
Data: 20 de novembro de 2020
Horário: 17h de uma sexta-feira
Horas trabalhadas: 8h as 17h
Local do acidente: Área externa do prédio
Atividade exercida no momento do acidente:
Acidente gerou afastamento? (x) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial).
João utilizava uma broca de metal para furar o concreto. Ao tentar furar, ele
empregou uma força excessiva contra a parede, pois a broca não conseguia
perfurá-la, e o corpo dele acabou se deslocando para trás, o que contribuiu
para a queda. Na queda, o trabalhador acabou fraturando o membro superior
esquerdo.

5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,

especifique.
Membro superior esquerdo.