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INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL de todos os campos

AUTORIZAÇÃO

PARA PAGAMENTO DE BENEFÍCIO EM CONTA CORRENTE

Eu, pela presente, autorizo o

NOME DO SEGURADO
INSS a creditar os valores do meu Benefício nº
Nº DO BENEFÍCIO

em minha Conta Corrente nº Agência

Nº da Conta Corrente Código da Agência

do banco
Nome do Banco

Autorizo também o INSS a promover o estorno de qualquer valor que porventura venha a ser
creditado indevidamente em minha conta corrente, a título de pagamento de benefício.

Declaro estar ciente que posso cancelar esta autorização a qualquer momento, por escrito.

Local e Data Assinatura

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