ANEXO I

MEMORANDO-CIRCULAR Nº3/DIRBEN/INSS, DE 26/1/2012

Declaração do titular do documento de comprovação do domicílio e residência para fins de

comprovação de endereço fornecido pelo requerente do Benefício de Prestação Continuada da
Assistência Social-BPC.

Dados do titular do documento:

Nome:

Endereço:

Documento de identificação e respectivo órgão emitente:

Nº CPF:

Dados do Requerente do Benefício de Prestação Continuada:

Nome:

Nome da mãe:

Nº do documento de identificação e respectivo órgão emitente ou nº do registro de nascimento:

Nº CPF:

Declaro com vistas a comprovar o domicílio e residência do(a) requerente do Benefício de

Prestação Continuada acima nominado e identificado, observada a exigência contida no art. 7º do Decreto
nº 6.214, de 26/09/2007, que o mesmo coabita comigo, sob o mesmo teto, no endereço acima especificado.
Afirmo, sob as penas da Lei (art. 299 do Código Penal Brasileiro), serem verdadeiras as
informações acima prestadas.

_________________, _____ de _______________ de ________

____________________________________________________
Nome
__________________________________________________
Documento de identificação (nº e órgão expedidor)