Anexo IV

Ficha (ou Folha) de Registro de Obras e serviços de Ficha (ou Folha) n°:
Engenharia
Órgão ou Entidade: Rubrica (ou Assin.):
Unidade Orçamentária: Origem do Recurso: Convênio n.º:
Título (Obra): Situação:
Localização: Dimensões: Forma de Execução:
Responsável Técnico: Crea:
Fiscal: Crea:
Licitação (Modalidade, n° e Data): Abertura das Propostas (Data):
Valor Orçamento Básico: Data-Base:
Contrato N°: Valor:
Prazo De Execução::
Empresa Contratada:
Data Ordem Início: Data Termo Recebimento Provisório:
Data Termo Recebimento Definitivo:
OBSERVAÇÕES:
Termo Aditivo N.º Data Valor Prazo Percentual

Boletins De Medição
Medição N.º Data Valor

PAGAMENTO
Número Tipo: (Emp. Ord., Data De Valor (R$) Data da Data do Histórico
Documento Subempenho, Autoriz. Emissão Liquidação Pagamento Resumido
Pgto, Etc.)