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  • Anexo H - Formulário de Glosa

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    tonieng
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    Este formulário é usado para registrar informações sobre eventuais glosa de valores em contratos. Ele contém campos para identificar o contrato e contratado, período de referência, valor do contrato, número do empenho e processo, detalhar a glosada incluindo objeto, motivo, valor e data do fato gerador, e espaço para observações e assinaturas do fiscal e preposto.

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    Anexo h - Formulário de Glosa

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    ANEXO H

    FORMULÁRIO DE GLOSA

    Secretaria-Geral de Administração
    Superintendência de Administração
    CONTRATO N°: CONTRATADO: CNPJ:

    VIGÊNCIA DO CONTRATO: MÊS DE REFERÊNCIA:

    DATA DE EMISSÃO DA PLANILHA DE GLOSA: VALOR MENSAL DO CONTRATO:

    NÚMERO DO EMPENHO: NÚMERO DO PROCESSO:

    IDENTIFICAÇÃO DA GLOSA MOTIVO DA GLOSA VALOR ORIGINAL DATA DO FATO


    OBSERVAÇÕES:
    (OBJETO/ORIGEM) (FUNDAMENTAÇÃO) DA GLOSA R$ GERADOR

    TOTAL

    NOME DO FISCAL: MATRÍCULA:


    ASSINATURA DO FISCAL: DATA:

    ASSINATURA DO PREPOSTO: DATA:

    33

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