Be saude CARTA DE ORIENTAGAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficiario(a), ‘A Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS); instituigdo que regula as atividades das operadoras de planos privados de assisténcia A sate, e tom como missao defender 0 interesse pAblico vem, por meio desta, prestar informagses para o preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE. operadora. ‘Se optar por um profissional de suallvre escolha, assumiré o custo desta op. Portanto, se 0 benefiiério (voo8) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saude do qual conhece o diagndstico, fez qualquer exame que identiicou alguma doenca ou eso, esteve intemado ou submeteu-sea alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENCAOU LESAO. AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA ‘CONTRATAGAO: + Aoperadora NAO podera impedi-to de contrataro plano de sate. Caso isto ocorra, encaminhe @ dentincia ANS. + Aoperadora deverd oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer 0 ‘Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia & sadde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, ap6s 0s prazos de caréncias contratuais. + No caso de CPT, havera restricgo de cobertura para cirurgias,leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonancia, endoscopia etc.) EXCLUSIVAMENTE. relacionados & doonga ou lesao dectarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apés 0 periodo ‘maximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passara a ser integral de acordo.com o plano contratado. + NAO haverd restrigdo de cobertura para consultas médicas, intemagdes nao cirirgicas, exames e procedimentos que no ‘sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados a doenga ou leséo preexistente dectarada, desde que cumpridos os 'prazos de caréncias estabelecidas no contrato. + Nao caberd alegacSo posterior de omissao de informagao na Declaragao de Sade por parte da operadora para esta doenga culeséo. ‘AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DACONTRATAGAO: ‘Aoperadora poderd suspeitar de omissao de informagao e, neste caso, deveré comunicar imediatamente ao beneficiario, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto @ ANS, denunciando a omissao da i . ‘Comprovada a omisséo de informaco pelo beneficiario, a operadora poderé RESCINDIR o contrato por FRAUDE € responsabilizé-lo pelos procedimentos referentes a doenca oulesdo nao deciarada. ‘Até 0 julgamento final do processo pela ANS, NAO poderé ocorrer suspensao do atendimento nem rescisio do sto ocorra, encaminhe adeninciaaANS. eens) rtura Parcial Tem eee Ceca Lr ~ Para consultara lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse 0 Rol de Procedimentos @ Eventos {Bh Sade da ANS no endereco eletrénico: www.ans.gov.br -Perfil Beneficiario Em caso de divides, entre em contato com a ANS pelo telefone 080-701-9656 ou consulte a pagina da ANS - =Perfl Beneficiario BENEFICIARIO TITULAR f, CONSULTOR Nee Nome Toca P= Tosa Data PF: OFF Assinature oem: @ saiide ae item] UESTIONARIO DA DECLARAGAO DE SAUDE, E DEVE SER PREENCHIDO PELO CONTRATANTE ‘Sofre ou sofreu de alguma das doencas ou lesées exemplificadas abalxo? Preencha ($ ) para respostas afirmativas e ( N ) para respostas negativas. 04 | 05| 06] 07 1 Mechta Pulte ene de pte concn Go pumBo, cinder de mama, ete outros ‘Yet tem eujétevealgum tipo de doonea qucondigloertopédica? Hee ne Le” Seces cose, ae ov arose, cseopoose ones, Frade id one suos. ‘Yoo quebrou,torceu, uxou oumachucou alguma parte do seu coro’ LE Oe rac genalr ae egereri Snood. Zlz |Z |s cesieeed ules evn eee? etgdsre nen st acpne ZRPRRIE ‘Gite Conca, orethas de abono, surdez, doonga de meniér, colesteatoma, ene o7 ‘Yoos i ou jasofrou: namandibula? algun roblemade sage, dane hot a aes a a ——_— Woes fm, ou tens algun problema de sade ou doonca do coragte ou sletoms Fees Arsimige, AVC, trombose, varzes, tem marca-passo,jé realizou cura carciaca, Infarto, neuflenesacorohariana, ene outos oct tem ould tev problemas de sade ou doengas do sistema digestivo ov naregito Bg ee wenn nr non. rvet aan 10 Weatine galresrntnets SesmatancreSbraa essere, Soucome. onto os W mo Ww) Ww n ‘com ou tve gum problema de edd ov oonga dosrins ou sistema rintrioem os: Pedras nos rns, insuficiéncla renal, fezdilise ou hemodisis, entre outros. 2 Wetapesentpusins ipa mayomarie so corms, erase, atrmaades en gum ro, pé plano, one ots. 5 ‘Yoc8 tem gujétevealgum ipo de doengaligada a orménios.emetabolismo? Westism Sabiessiircutipotrcainre, exestra ato ene ouos. z(zlz vlz@ [2/2 lwile2 |Z [R 14 ‘Yoct tem ould tov algum tipo de dooneainfecciosa ou paasitria? Teer atl eet essence cages Yovcpasmose, ene cutee 15 Wectrael eapcaars teecome ettonecateee ee 16 'Yoc8 tem ou[ateve alguma doenca ou problema de saide relacionado eo sangue? Wester al te ec Sree case desaigie eeawon 7 ‘Voc’ tem ou jéteve algum tipo de doenga ou debilidade mental ou problemas de order Carne ta Mepreseso, Alzheimer, Eequzotrenia, abuso de alcoa oucrogas. entre outros. ‘oot tem gu J tye slgum problema de add ov doonca do sistema nervoro ou Sromnon encetalte, Parkinson esclerose, doengas da modula, entre outos. SRR Voce possulalgum de sade ou doongado anus ou doreto? Mectpostiononsiastesuraanay ere oes 'Yocé tem oujatevealgumtipe de doonga oulasso de pole? Pee gat tee cas potas, cheeses, enrecues (Muller) Voc esta gravida? Vos’ ‘aide ou ‘relacionadas 20 (na) eed apresera slaw probleme de oengas, ‘Bearmploe isto de vaio, mioma, endomebiose, rupture do perineo, enre outos. ) Voce tem algum problema de sade ou doengas da préstata? remplos: Sindrome prostatic, ciieuldades para urinar entre outros. \Voct possui oujé possuiu alguma doonca oulesionto espocificada acima? ap pee. zi2j2 je2e INFORMAGOES ADICIONAIS: PESO eed HeCéd, | Gaso responda positivamente a alguma das questées da pagina anterior, ‘Thaler! _ | desereva detalhadamente a razio da mesma, informando datas, tratamentos, Dependente| situacdo atual e tudo o mais que considerar importantes. OA OT: fa tones 2+ pes fA Atods siWTo | eee ne SSS DECLARAGOES + Declaro, sob as penas da lei, que as informagées prestadas, acerca das condigdes de satide do(s) beneficiario(s) citados nesta declaragao de saude, sao absolutamente verdadeiras, responsabilizando-me pelas mesmas € ‘estando ciente de que a sua inexatidao podera acarretar justo motivo para recisdo do contrato, que ‘eventualmente vier a firmar com a Operadora. = Declaro, para os fins do § 20 doArtigo 12a Leino 9.656 de 03 de junho de 1.998, que a Sao Francisco Sistema de Sade S/E Ltda, possui disponibilizado para comercializagao, 0 Plano Privado de Assisténcia & Saude - Referéncia, com cobertura assisténcia médico - hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados ‘exclusivamente no Brasil, a todas as doengas relacionadas na Classificagao Estatistica Internacional de Doengas e Problemas Relacionado com a Satide, da Organizagao Mundial de Satide e que muito embora o mesmo tenha me sido apresentado e oferecido, optei pelo Plano Contratado. of Por ter entendido todas as questdes, que integram o questionario da declaragao de satde, dispensei a presenga de médico orientador para o preenchimento da presente declaragao, assumindo total responsabilidade por tais. respostas. (.) Declaro que fui orientado por um: médico, no preenchimento da presente | Declaragdo de Satie. Por ser expressdo da verdade, dato e assino a presente Declaragao. dul Local e Data “Assinatura do Contratante ou responsivel por menor de 18 anessauide DECLARACAO DE SAUDE 4561 POUL 4eneio aOR sepa Cutty Daa do estima tata Taonide ) 221 do 9B) 46 | Casado ~ AL S45 O53 DDD Telefon Residencial (DOD ——_Telefone Comercial ‘Ocupagso ran Ut) 4319) 6/24 Mote hist C4nnTA fo ‘Nome dos Dependentes (GFP, | bsiedenesomeno | Paetesco i le C. F__|d7' BACs p054 ad, 8/9 |8 |S |= |B 8 |= ui Z Z Z Z 1 LEIA COM ATENGAO-INFORMACOES IMPORTANTES: 1) No preenchimento dessa declarago, o proponente tem a opgéo de ser orientado, sem nus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou por um de sua confianga, cago em que as despesas com honorarios sero de sua responsabilidade. 2) Adeclaragao de saiide tem por objetivo registrar a existéncia de doengas e lesbes preexistentes, como sendoaquelas que ‘© proponente tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relagao a si proprio ou a qualquer de seus dependentes. 3) Havendo declaracao de doenca ou leséo preexistente, sera oferecido: Cobertura Parcial Temporéria -0 proponente ndo tera direito aos procedimentos de alta complexidade, cirirgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada a doenca oulesao declarada, por um periode maximo de 24 (vinte e quatro) meses. 4) Aomissdo de informacao sobre a existéncia de doenca ou leséo preexistente da qual o proponent saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaracao, desde que comprovada junto @ ANS, pode acarretar a suspensao ou 0 cancelamento do contrato. Nesse caso, o proponente sera responsavel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doenga ou eso omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificagdo da operadora alegando a existéncia de ‘doenga oulesto preexistente nao dectarada. 5) Nenhuma cobertura poderd ser negada ao proponente para doengas ou lesdes preexistentes ndo declaradas, até que a ‘operadora apresente as provas concretas junto & ANS de que o proponente omitiu a doenca ou lesdo no preenchimento desta declaracao.. (ATE DECISAO AANS NAO HAVERA SUSPENSAODO CONTRATO| NEM DOATENDIMENTO. DEFINIGOES: Para fins da presente Declaracao, e em cumprimento & Resolucao Normativa RN n* 20, de 12.de dezembro de 2.002, da Diretoria Colegiada da Agéncia Nacional de Satide Suplementar ANS, ficam e estabelecidas as seguintes definicoes; Cobertura Parcial Temporéria: periodo de até 24 (vinte © quatro meses), estabelecido em contrato, durante o qual as doengas ¢ lesdes preexistentes declaradas pelo consumidor no tém cobertura integral, podendo, neste periodo, haver ‘excluséo da cobertura de eventos cirirgicos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e intemagao em Lunidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que epresentem as caracteristicas definidas na Portaria GMn° 3.432, de 12de-agosto de 1998, do Ministério da Saude. Agravo: acréscimo no valor da contraprestacao pecuniaria do plano de assisténcia @ saiide, oferecido ao ‘consumidor como alternativa a adocao de clausula de Cobertura Parcial Temporaria para doencas ou lesdes preexi x