PREFEITURA MUNICIPAL DE CAIEIRAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

UMS – UNIDADE MISTA DE SAÚDE
“ROSA SANTA PASIN AGUIAR”

SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO

Eu, ______________________________________________________________
RG:__________________________ CPF:______________________________
Venho solicitar a cópia do prontuário de atendimento ambulatorial em nome de
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RG do paciente:_______________________, CPF: __________________________
Para fins de :
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Data do Atendimento: ____/_____/____
Médico:_____________________
Qual o tipo da solicitação:
( ) Consulta ( ) Observação ( ) Internação ( ) Óbito

Telefones para contato:_______________________________________________

Caieiras ,_____de ___________________________ de 20____.

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Assinatura por extenso do solicitante.
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Assinatura do colaborador PS Caieiras.
OBS: A Cópia do Prontuário deve ser retirada pelo próprio Paciente
apresentando o RG original, ou por um representante legal, contendo em mãos a
Procuração Autenticada e o RG original do paciente.
Para o fornecimento de Prontuário de Pacientes que foram a Óbitos, se faz
necessário a presenta dos documentos: Certidão de Óbitos e Declaração
Autenticada de União Estável, Casamento ou Certidão de Nascimento.
A entrega da documentação solicitada, poderá ocorrer em até 30 dias úteis, se o
atendimento for do ano vigente, caso não seja poderá levar mais 30 dias úteis.
Horário para retirada do documento na administração do PS Caieiras: Segunda á
sexta-feira Manhã: 09h-11h e Tarde: 14h-16h.

 Rua Flávio Augusto de Moraes, 100

Cep: 07700-600 – Centro - Caieiras – SP.
Contato: (11) 4442-7372