FICHA DE AVALIAÇÃO

Dados Pessoais:
Nome:_______________________________Idade:____Data de nacimento: ___/___/___
Endereço: ________________________________________Profissão: _______________
Tel: ( ) _______________
Data da 1º aula: _________________
Já conhece ou já praticou Pilates? ( ) Sim ( ) Não
Teve alguma indicação médica? _______ Nome do Médico: __________________
Pratica outra atividade física? _________ Qual? ______________________________
Antecedentes Pessoais:
( ) Hipertenso ( ) Diabético
( ) Sedentarismo ( ) Fuma ( ) ETL
Queixa Principal:___________________________________________________________
Antecedentes Familiares:____________________________________________________
Tratamentos Realizados:_____________________________________________________
Alterações Posturais:
Cabeça: ( ) Protusa ( ) Inclinada
Ombros: ( ) Anteriorização ( ) Hiperextensão
Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose
Quadril: ( ) Anteversão ( ) Retroversão
Joelhos: ( ) Genovalgo ( ) Genovaro ( ) Hiperextensão
Outros: __________________________________________________________________
Apresentação do paciente:
( ) Deambulando ( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Cadeira de rodas
Testes especificos:
Adans ( ) Positivo ( ) Negativo
Dedo chão ( ) Positivo ( ) Negativo
Exames complementares:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?________________________________________
Usa medicamentos:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? _________________________________________
Realizou cirurgia:
( ) Sim ( ) não se sim, quais? _______________________________________
Avaliação da intensidade dor:
Escala Visual Analógica (EVA)
Objetivos do Pilates

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Diagnóstico Clínico: ________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:________________________________________________