Ventilação Mecânica

Definição: Suporte para tratamento de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Dois grupos – invasiva e não
invasiva (formas diferentes de fazer pressão positiva).
Suporte ventilatório permite melhor relação ventilação/perfusão capilar ( PO2), aumenta a ventilação alveolar ( PCO2),
aumenta volume pulmonar (melhora atelectasias), otimiza capacidade residual pulmonar, reduz trabalho muscular e consumo
de O2, reduz pressão intracraniana e estabiliza parede torácica.

Princípios:
 Volume corrente (VT): ar insuflado.
 FIO2: concentração de O2.
 PaO2: taxa arterial de O2 – pressão parcial de oxigênio no sangue arterial.
 Fluxo inspiratório (V): velocidade com que o ar é administrado. Também se define a forma da onda de fluxo.
 Frequência respiratória (f): número de ciclos por minuto – consequência do tempo inspiratório (TI), que depende do
fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido pelo paciente de acordo com suas necessidades metabólicas
(ventilação assistida); ou definido por programação prévia do aparelho (ventilação controlada).
 Volume minuto (VE): f x VT
o Volume assistido/controlado  definir volume corrente (VT) e fluxo inspiratório (V)  de acordo com a
resistência e complacência do paciente uma pressão será atingida na via aérea.
o Pressão assistido/controlado  definir Pico de pressão inspiratória (PPI) e fluxo (V)  volume corrente é uma
consequência.

Indicações: situações clínicas em que o paciente desenvolve insuficiência respiratória  incapaz de manter O2 e Cos adequados
no sangue  gradiente alvéolo arterial de O2 e relação PaO2/FIO2 alterados.
 Reanimação devido a PCR
 Hipoventilação e apneia ( PaCO2 – acidose respiratória)  ex.: intoxicação, lesão cerebral, DPOC, TEP
 Insuficiência respiratória por doença pulmonar intrínseca e hipoxemia (alterações da ventilação/perfusão   PaO2)
Avaliar estado de oxigenação arterial e tecidual: concentração de Hb, débito cardíaco (DC), conteúdo arterial de O 2
(CaO2) e pH
 Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares/fraqueza, comando respiratório instável
(trauma, intoxicação)
 Prevenção de complicações respiratórias (pós-operatório, parede torácica instável)
 Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular   VE por  f e  VT é um mecanismo de adaptação
transitório que causa aumento da demanda metabólica e fadiga.
o OBS:
o Gradiente (diferença) alvéolo-arterial de O2:
 Hipoxemia com gradiente normal  hipoventilação alveolar (insuficiência respiratória hipoxêmica).
 Hipoxemia com gradiente aumentado  defeito nas trocas alvéolo capilares (insuficiência respiratória
Hipoxêmica).
 o Sob oxigenioterapia e/ou ventilação mecânica a relação PaO2/FIO2 tem sido usada para quantificação da
gravidade da lesão pulmonar. Normal: acima de 300. < 300  deterioração da troca. < 200 sugere extrema
gravidade do quadro respiratório.
 Risco para falha de extubação  VNI profilática:
o Hipercapnia
o Insuficiência cardíaca congestiva
o Tosse ineficaz ou secreção retida nas vias aéreas
o Mais de um fracasso no teste de respiração espontânea
o Mais do que uma comorbidade
o Obstrução das vias aéreas superiores
o Idade > 65 anos
o Aumento da gravidade, avaliadas por um APACHE > 12 no dia da extubação.
o Tempo de ventilação mecânica > 72 horas
o Paciente portador de doenças neuromusculares
o Pacientes obesos

O Ciclo Ventilatório – Fases:

1. Fase inspiratória: ventilador realiza a insuflação pulmonar. Válvula inspiratória aberta.
2. Mudança de fase (ciclagem): transição entre fase inspiratória e expiratória.
3. Fase expiratória: momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória –
permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a pressão expiratória final determinada no
ventilador.
4. Mudança de fase expiratória para a fase inspiratória (disparo – abertura da válvula inspiratória).
Análise gráfica durante a ventilação mecânica
 Curvas de fluxo:
o Modo controlado – fluxo inicia-se depois de determinado intervalo de tempo (dependendo da f ou relação
ins/ex); ou através de um limite de sensibilidade estabelecido (trigger ou disparo).
o Modo assistido/espontâneo – disparo de um ciclo ventilatório é causado por queda de pressão; ou geração de
fluxo.
 Após o início, o fluxo aumenta até atingir valor fixado – pico de fluxo. Definido pelo operador no
modo volume controlado.
 Nesta modalidade o fluxo determina o tempo da válvula inspiratória aberta, de acordo com VT
estabelecido.
o O fluxo inspiratório encerra conforme o modo de ciclagem estabelecido.
o Nos modos espontâneos o pico e duração são determinados pela demanda do paciente. Em casos de alta
demanda, o retardo na abertura da válvula inspiratória pode gerar dissincronia paciente-ventilador.
 Curvas de pressão:
o Ventilação espontânea – forma pressão negativa antes da inspiração.
o Modo assistido – drive proporciona queda de pressão no circuito e de acordo com a sensibilidade ajustada,
promove a abertura da válvula – fluxo aumenta gradualmente a pressão.
o PEEP – pressão positiva no final da expiração – traçado partirá e terminará em um nível de pressão acima de
zero.
o PPI – pico de pressão inspiratória = Pres + Pel  sofre interferência tanto do fluxo (pressão resistiva) como da
variação de volume (pressão elástica).
 Pressão resistiva (Pres) = Resistência x Fluxo
 Pressão elástica (Pel) = Volume corrente / Complacência
 Na pausa inspiratória o fluxo é zero – e assim pressão resistiva é zero também – diferença entre
pressão de platô e PEEP corresponde a pressão elástica do sistema. No fluxo zero a Pel corresponde a
complacência.
 Disparo do ventilador
o Ventilação controlada – a variável para disparo é o tempo e independe do esforço do paciente.
o Modos que permitem ciclos assistidos e espontâneos – inspiração começa quanto se alcança um nível de
pressão ou fluxo pré-determinado (sensibilidade).
  No disparo a pressão, o ventilador detecta  pressão das vias aéreas pelo esforço do paciente (desde
que a pressão negativa abaixo da PEEP determinada pelo operador atinja o trigger – caso contrário
gera dissincronia).
 Tempo entre início da deflexão negativa de pressão e início do fluxo – “tempo de resposta do
ventilador” – aceitável abaixo de 150 milissegundos.
 Curvas de volume
o Ascendente – inspirado
o Descendente – expirado
 Devem ser iguais – caso contrário: vazamento, desconexão do circuito, aprisionamento aéreo.

Modalidades de ventilação não invasiva

CPAP (ventilação com pressão positiva contínua)

 Ventilação do paciente é totalmente espontânea, sendo o volume corrente apenas dependente da própria ventilação
do paciente.
 Obtém-se uma única pressão positiva nas vias aéreas do paciente (geralmente em torno de 10 cmH 2O)

BIPAP (ventilação com dois níveis de pressão)

 Garante um aumento da pressão de ar na inspiração (IPAP) e ao mesmo tempo mantém Pressão positiva no final da
expiração (EPAP) – pode ser obtido nos ventiladores tradicionais utilizando0se PSV e PEEP. Ideal para pacientes com
DPOC descompensada.

Modalidades ventilatórias convencionais – VMC, VMI, CPAP, PSV

Ventilação Mandatória Contínua

 Todos os ciclos ventilatórios são disparados e/ou ciclados pelo ventilador.
o Modo controlado – quando o disparo ocorre pelo tempo
o Assistido/controlado – quando disparo ocorre de acordo com pressão negativa ou fluxo positivo
 Pode ocorrer por:
  Volume controlado (ciclos mandatórios tem como variável de controle o volume, são
limitados a fluxo e ciclados a volume).
 Pressão controlado (ciclos mandatórios tem como variável de controle a pressão, são
limitados a pressão e ciclados a tempo).
 Ventilação mandatória contínua com volume controlado - modo controlado:
o Fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório.
 Disparo – de acordo com a FR, pelo tempo.
 Ciclagem – após a liberação do volume estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo.
 Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo assistido-controlado.
o Disparo – de acordo com o esforço respiratório do paciente – frequência respiratória varia. Caso não atinja
valores de sensibilidade, o paciente manterá frequência mínima indicada pelo operador.
o Mantém-se fixos volume corrente e fluxo.
 Ventilação mandatória contínua com pressão controlada - modo controlado:
o Fixa-se: frequência, tempo inspiratório ou relação ins/ex; e limite de pressão ins.
 Disparo – frequência respiratória.
 Ciclagem – de acordo com o tempo inspiratório ou relação ins/ex.
 Volume corrente depende da pressão inspiratória pré-estabelecida, das condições de
impedância do sistema respiratório e do tempo ins.
 Ventilação mandatória contínua com pressão controlada - modo assistido-controlado:
o Ciclos e volume corrente dependem do esforço do paciente.
Ventilação mandatória intermitente
 O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma frequência pré-determinada, mas permite que ciclos espontâneos
ocorram entre eles.
o SIMV – ventilação mandatória intermitente sincronizada: ventilador permite que o disparo dos ciclos
mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo
 Pode ocorrer com:
o Volume controlado: limitados a fluxo e ciclados a volume.
o Pressão controlada: limitados a pressão e ciclados a tempo.
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada com volume controlado.
o Fixa-se frequência respiratória, volume corrente e fluxo inspiratório, além do critério de sensibilidade para a
ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente.
 Permite que o ventilador aplico os ciclos em sincronia com o esforço do paciente (se houver apneia o
próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente).
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão controlada.
o Fixa-se a frequência, o tempo inspiratório ou relação ins/ex e o limite de pressão ins, além do critério de
sensibilidade para ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente.
 Ventilação mandatória intermitente sincronizada por pressão ou volume associada a ventilação com pressão desuporte.
o Combinação das ventilações mandatórias sincronizadas com ventilações espontâneas assistidas através de
pressão inspiratória pré-estabelecida (pressão suporte).
Ventilação espontânea contínua
 Todos os ciclos são disparados e ciclados pelo paciente.
  Pode ser assistida pelo ventilador (ventilação com pressão de suporte - PSV – busca alcançar pressões pré-
determinadas durante a inspiração) ou não assistida (ventilador mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo
respiratório - CPAP).
 Ventilação com pressão de suporte
o Disparado e ciclado pelo paciente, mas ventilador assiste através de manutenção de uma pressão positiva pré-
determinada durante a inspiração até que o fluxo ins do paciente reduza-se (normalmente a 25% do pico de
fluxo ins atingido).
 Permite que paciente controle f, tempo ins e volume.
 Modo só funciona quando paciente tem drive.
 Pressão positiva contínua nas vias aéreas (não assistida pelo ventilador)
o Permite que paciente ventile espontaneamente, porém fornece pressurização contínua tanto na ins quanto na
expiração.
o Volume corrente dependo do esforço do paciente e das condições da mecânica respiratória do pulmão e da
parede torácica.

Novas modalidades ventilatórias

Modos de duplo controle

 Permite que ventilador controle pressão ou volume baseado em um mecanismo de feedback de volume corrente.
 Duplo controle em um único ciclo
o Pressão de suporte com volume corrente garantido (VAPS)
 Indicar: frequência, pico de fluxo, PPE e FiO2, sensibilidade de disparo, volume corrente mínimo e
pressão de suporte.
 Observa-se alarme de máxima pressão inspiratória.
 Vantagens – redução do trabalho inspiratório, melhora sincronia.
 Desvantagens – risco de maior pressão e tempo inspiratórios se não forem bem ajustados.
 Duplo controle ciclo a ciclo
o Duplo controle com base na pressão controlada
 Volume controlado com pressão regulada (PRVC)
 São técnicas de ventilação cicladas a tempo e limitadas a pressão que utilizam o volume
corrente como feedback para ajustar continuamente o limite de pressão. O limite de pressão
máximo é 5 cm H2O abaixo do limite de pressão indicado pelo operador.
o Duplo controle com base na pressão de suporte
 Volume de Suporte e Pressão de Suporte Variável
 Modo espontâneo das técnicas de duplo controle ciclo a ciclo cicladas a tempo. A ventilação
é ciclada a fluxo e limitada a pressão, utilizando o volume corrente como feedback para
ajustar continuamente o limite de pressão
Ventilação Mandatória Minuto (MMV)
 Volume minuto pré-ajustado. O paciente pode respirar espontaneamente e contribuir para o volume minuto total. A
diferença entre o volume minuto pré-ajustado e o volume minuto do paciente é compensado por ciclos mandatórios.
Adaptative Support Ventilation (ASV)
  O operador indica peso ideal, limite máximo de pressão inspiratória, PEEP, FiO2, tempo de retardo, ciclagem baseada
da porcentagem de fluxo expiratório distribuído em relação aos mL/kg/min liberados pelo ventilador  Ventilador
mede a complacência, a resistência e a PEEPi  seleciona frequência, relação TI/TE e a pressão limitada para as
respirações mandatórias e assistidas.
Ventilação Proporcional Assistida (PAV)
 Desenvolvido para aumentar ou reduzir a pressão nas vias aéreas em proporão ao esforço do paciente ao amplificar a
proporção de pressão nas vias aéreas pelo suporte em volume e em fluxo inspiratório.
Compensação automática do tubo endotraqueal
 Permite compensar a resistência do tubo endotraqueal através da pressão traqueal calculada.
Ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas (APRV)
 Ventilador trabalha em dois níveis de pressão. A intervalos pré-definidos ocorre alívio transitório do limite superior para
o inferior e, após, restabelece-se a pressão mais alta.

Guia De Ventilação Mecânica – Whitebook

Condições mais encontradas na prática clínica:

 Acidose metabólica com ânion gap normal
 Alcalose metabólica
 Alcalose respiratória
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