REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Unidade Sanitária: ________________________________________________

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGIOLOGIA

I. Identificação
Nome do doente:______________________________________ Idade: _________ meses anos
Sexo: Masculino Feminino Raça:___________________ Data de Nascimento:_____/____/______
Tipo de doente: Hospitalizado Ambulatório

II. Proveniência
SUR ` SUP SUG UTAO Consultas Externas Enfermaria Outro:_____________
Serviço:_________________________________________________ Data:________/_______/20_____ Horas:____________

III. Exame Solicitado

Ecografia Tomografia Computadorizada Raio-X FAST Outro:__________________
Endoscopia Eco-Doppler Ressonância Magnética
Região (ões) do corpo e Projecções:……………………………………………………………………………………………..

…………………….
IV. Informação Clinica (Resumida) e Motivo de Exame: ……………………………………………………………

V. Comentários do Exame realizado (Exclusivo para o Imagiologista)

O Imagiologista: ______________________________ Data: ___/___/20___