ENCAMINHAMENTO - PSICOLOGIA

NOME: _______________________________ IDADE: ______ OCUPAÇÃO: _______

QUEIXA PRINCIPAL:
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JÁ REALIZOU ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO?

( ) SIM. QUAL? PERÍODO? _____________________________________________________

( ) NÃO.

JÁ REALIZOU ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO?

( ) SIM. QUAL? PERÍODO? _____________________________________________________

( ) NÃO.

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 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

PRIORIDADE MÁXIMA (Agendar em até...)

( ) TENTATIVA DE SUICÍDIO (COM HISTÓRICO E EPISÓDIO RECENTE)

( ) APRESENTANDO RISCO IMEDIATO A SI OU A TERCEIROS

( ) USO ABUSIVO DE DROGAS / EM ABSTINÊNCIA

( ) ALUCINAÇÕES / DELÍRIOS

( ) EGRESSO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

( ) VÍTIMAS DE ABUSO / VIOLÊNCIA

( ) DESESTABILIZAÇÃO DO QUADRO

PRIORIDADE MÉDIA (Agendar em até...)

( ) AUTOMUTILAÇÃO

( ) IDEAÇÃO SUICIDA (SEM TENTATIVA)

( ) DEPENDENTES QUÍMICOS E ETILISTAS (JÁ EM ACOMPANHAMENTO)

* OFERECER PARTICIPAÇÃO EM GRUPOS OU OFICINAS

PRIORIDADE BAIXA (Agendar em até...)

( ) QUADROS ESTÁVEIS

( ) RENOVAÇÃO DE RECEITA MÉDICA

AGENDADO PARA: ___/___/_____

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Nome do Profissional