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1- Dados do Solicitante
Nome: HOSPITAL GERAL VITORIA DA CONQUISTA
N.Fantasia: HGVC
Endereço: Av. Filipinas - Jardim alvorada - Vitoria da Conquista /BA - CEP
45030-160
2- Instrumento/Equipamento
Tipo: VENTILADOR PULMONAR Identificação/ 165
Número de 3304 TAG:
Série: Patrimônio: 476.551
Fabricante: MAQUET/GETINGE Modelo: SERVO AIR
3- Serviço Prestado
Tipo de Serviço: Teste de Segurança Elétrica
3.1 - Checklists
✔ conforme, ✘ não conforme, N/A não se aplica
____de___________de_______
Assinatura do Cliente Responsável Técnico
Técnico Executor do Serviço
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