u

a
IL
u*
sI
s
i)
s0
C'
q)
c
=+: @
6
CA
E
J c(.
o C
l-) o
o
CO
l0
2 o
!o
) ) ) ) \ .\ )
J rc o
(9 )
5
+s .t
o
t
CO
o- !o
L ) :
!
o U
o
oo
a
o
L O
s
f.
6
Z -
fI
o
z ) z Z( {.2 ,{
o 6, €.
s.
T
=_
C
o
c
a
m
!c
O
o I Z Z z
L-l
C
MI LLI o
nl o_
o_ o
o m
o J\o
ol -
z.l
=l
ol
a
o - ) ) ) ) J ) ) ) \ I
(
zl-
rl
G
a t-')
J
l-Ul c! o :tr
rl "ea
Ll
q o
C' z
(,a D
11
1l
al
-5 a6
!o
(to
) ) z
o
:<l C
+)
lul o i
o-l
al
o
E
o
ao
o)
o - -)-
zl
-l
To
p
a
6
!o
(to
) ) ) ) ) ) ) ) )
o
t0)
.s2
o
-il
-F
-€
I
e
I
c
o
-^ C
o
O
o O
(-)
a
J
o
d 6 L
G
a
o
'd
Lil E.
5 I a F
e 6)
a .: o
:-
D) C C E
J o 0J
tl
tLj
a
al
uo) E
0) ()
e s
P (E
=
E c
0l =
==o a)
C
0l o o F
J s, O C
OJ
,-C E C C -a a .a
t trs '6
a
o
o
'6'
.E
0
oo 0
o-
(]
o-
,E
a
a
o
a U
-o
o -
i1J
o Lr..l
a-
a a_
e t <n
a 5 - o_ a= a= a=
f
<t) =
(n a= o_
= n,
zl
4 \
SD Y
(
AI
()
E
o)
o
C sl
2 lisI -=
E o
I (E 6 G
c BI
.<l
1_ * o_
'--
C E =
o_
0 $& o
m =
_a o
Co iu
o
G
o)
-
-a
,= ! =
o E
-
(U
rc s(D sl
u 6 E (E
co
J = @ 6
a 'a o E o
t,
0
=
o
o
IU
L I= 6
c) =(cC '= - N
o_
C
a
=
G
tL
t(E
co = Eo -
ta
- C
o a co
:tC l=
0t
-6
oa
E
0) o)
0) -
{)
(u
c
.=
C C aA
C
c
'a a
=o
G
!
€
E tj,
lu
|: a (U
z.
C) c) (I)
:< -o
o
O (t(E lr
& = = CL CL
=
o C..l C' n (o F- fi o) O N o u) G t- o) a
N
z"
 F
EJ
O
()
c
o
z
z -r,
(J
o
.c
z
J o-
()
f a
o
t
TU
E ao
IL cn
*
Y
(9 G
(L o -
v @
- a..l
O
d
j
F -o o1
E -o o-l
o c6
a
C
o LUI
ol
Y oo o
o o) -- al
_.\_,
a c.l
o-
a
C
IIJI
EI
z J
z
r!
a
!
o
Y tr) 5
e r',
UJ r!
J+
!
co
.: 4
tu zt-
o- ()
t G
()
-a
F
II tr
c Ecr
tr
\ E o
o E
CG
s6
(!
(-) (U o L o o = (J
-=
G' _s)
!
o I\ o. o o o. o) o) o o_ o o) -o o.
E
+.1 <.=
JC
ol
-tr o)
o c
=g o o (E
lf) (\ $
=d
G'
E
E o c)
o o .=
|r)
2.9 C,)
;o-
<x :
L
(U
L
G o
s
c
f
<'t
td) o)
-o -o
o o
o)
'(,) o
t-
f
o
a
G
a
lz
(5
=o
=
fo a C c 0) o)
c o
o (EC EC G
L
o
o o (E o o a @
-c. a o-
U
(u
a
G
_o
o o
!
L
an
q)
G
o_ .C
o o
E =o)C o -o G C
lz o c) N i5 ?7
J
EI Y (L o_ o_ Y Y C9= o_ o- co E >X
co
o bi
zo N a) t |f) (o f.- @ o) N
zo
 F
q
O
o
o
z
z ,,
a!)
o
O
z -c
J o
f V)
dl G
t
UJ
=
E
!o
=
o- aa
a-
Y
(9
:z
(L 2a =
Y .4 C\
g
N j
F 'o
tr tr _o (LI
o C
o LUI
Y cc sO o
ol
@
C
trq o
o-
al
a rul
c..l d
C rI
= j
= q
Z +
t,
@
!C j
r o
e t
lrJ !i-l
o rq
r'U)
=
IIJ Z
o. (J
tr qJ
-o
()
F -.)
II =
4)
e -rl
o - x) .) X ) ) ) €\s o->
:!.
L (s) .A
q
-o o o o g
N o o o
o- o- -= o) -=
G _s)
() I\ o- o G) o_ ol q) o o o_ ([
c0 <E
JQ
g
o
o)
cI,
>g o C
(E
tr) o N $ F
(u
E
E L) o
(J
o =
z.Q LO o) .=
<x :
!
cN q,
L
o
o) s
c
f o-
{'r-
tY, L o -o a 'o, o f a o
a r=
'=c
fo
0)
a C c L o (,)
f.-
E
c)
C .s (E
G
o-
-:l
L *(,
a (I, (\, 0) a a c (U E o
o o (II a
o a)Z
(E -C o_
a _o _o a o- .= C, =C o -o c
o lz o o) o
ix
L L
L) (5 o o o (E o
J
l! Y (L TL o_ Y Y o=
(L o_ m I ',
co
d
zo { ro (o f-- @ o) O r
N N
zo
(f)
J
 F
',ri
v
O
(.)
e
a
Z
z -v,
u
a
z _.c
J (-)
o-
f a
o .c
t. ! ao
UJ =
(L ca
o-
Y _v,
co
o- :2
c
F-
,G
Y N
N >
F -o _o
o_l
o = C
o
€v LUI
ol
Y @
6
o d-
O
o_ \-
o al
a c.il a
C
r!l
II
z
z 6
til !
a \) o
Y ao
tf],
=
t
lrJ
i c) L
a
=
IJJ Z
d
(L
t G
a.)
1)

E
F
II =
L
sF
- ) ) ) ) ) { ) \ \ \ E
o
o _v.
!
sg
() o o o q o o o o
o o- o) o) o- o- -=o o) -=
_s,
L
a) r>,
<.s
o 0) o o- E
-tr o,
JE o (,l E
=q o (U
3d lr) o N s F
E o
E o o
o o ='
zo
<=
lf)
L
o o
L (!
o)
C =C-
{'x- :
'- -o_o
o
o) s
o
5
a (U
a 'JC
F
trv, 'o) r.- (,
=
0) o
c) -!z 1i t
fo U) c C
a
OJ
a o)
c o (I, o.
E .c o L
t\ a (\, (I, o o 0)
'lz
o -o o a
o o-
l(J
o a -o _o L
a G
o- .C C
f
=Co -C
lz Lo o c i5
o o o 0) o (o (E
\J-J
LU Y (L (L L Y \< o (L (L m I >X ,.*
m
o N (r) $ tr) (o f-- @ O) o N 0)
z zo
 F
Lr.l
V
o
0)
a
Z
-
z !
()
o
O
z _o
J
f E
a
m Cg
t
IJJ
= bo
& =
o- ca
Y
(9
:z
o- c )
Y .u
O
".i
F - c..l
o rJ
Y q)
-{d
a C
C! 5
s
c3
o_
z =
tIJ
o
Z !
a
tJJ
[!
a o-
-
Y .' .>,
e, -L
TU t
ci
=
lIJ Z
o-
t
(.)
_o
(-)
C i!
a
F
lJ. = l\b
o-
(-)
e
o t ) ) ) \ \ € +
L -s I
'rJ o (E (E o L o (, o = _9)
= o
L
I\ o_ o o o_ o) o o_ o_ _o o) _o o-
co Eo)q)
a
ca <=
JE
jo o Foc
=s |r) o N $
E G
E o o
o o =
zo
<F L
lr)
L
o co) ':o-
( :L -oo -oo
o
o)
o s f= @
(5
a
0/Y)
:=-
0)
c) 'o, f.- o o lz =a
1( t
fq) U) C c L ao) o)
o c -o-
o
L
o
A a $ o 0) (E a C
.E "C
(U E
o
L)
J
o _o
UI
G,
Y
-o a
o_
L o_ .E
o (Io o o (E (,
o_ Y Y
f =
C c o
0) L
(L
_o
g o C
o o (I,
L m

a
I
o-
i5 t<
>x
IJ.J
co
o N $ lf] (o t- @ O) r o N 0)
z ca r o
Z
 i!F
v
?
IJ
a
Z
z =
()
c
z
J o.
f, aO
o CC
t
lU
d
5Ir
=
IL cr)
o.
Y
(9
V
E
!
(L )
V -o N
\J O
I
L
F -o c'.l
o (c
a o = j
Y oo
o -o
C
O o
ct ol 6 (_) o-
G)
o
d tu
o
z +\c
@
c
= a= U)
LU
a 14
c\ o- I
Y tat d
e
IJJ
e
trl
s !
z
z J
o
TU
o- t-
aE
()
t -o
O
tr
3
F
IL
o
L
0_)
C
) ) \
r .3-
o
d

) ) ) ) \ \
s Aa
.o o o (, o
!
EO
r\
<=
o
o_
(E
o
(U
Q)
C) !
o- o) o o- =
o_ _o o) =
_9')
-o o-
i Eo)
o o)
C
)-
=q o o o
|f) r N r
- $
E o
E C) 0)
o o
(o =
z.o
<: L L (E
o)
C
.=
E
{ 'i=-
$
: -a _o
o o
G
.s) so a
f (5
a !E
td c) =o) f.- o= o '-
-v =a
GIr
fo
a a (5C oC 0)L a ao Eq) o c .c o o-
o
o (o
th o
-c (U E o o- \J Z-
(J a -o _o
L o .E C =
C o -o
L
N C
i5
o o o 0) (s $ = (L o -:l o) o G
J
l-rJ Y o_ o- (L Y Y o o_ m I >X -,'
co
o
zo
0)
N cf) s lrJ @ t* @ o) N e
zo
s -
O
0)
C
o
Z
!
z .v
lr
()
-
O
z -o
J o-
f aO
m =(c
u 'o
d b!
lU =
o- ca
Y
(9
o-
Y s N
,$ (-I j
F E s^ -o o-l
o
v5
C LUI
o ol
Y o
o € al
a o-
a
c
[IlI
rI
z I
$.6
a q a_
Y
-t e
I
UJ E]
t+
ci
J
ltJ Z _s
o- ()
-l- -.o
E J1
- 3 4
()
4)
F L
II ()
0-
\ ) ) ) ) Ee t
o E ) ) ) ) ) a
i9
L
a
Et-
()
E]
I\
<ts
o o
o o
(E
0)
o
o. o)
o o o
o o. o- -=o
_q)
o) _o
:p o
o. I
.C
E
o
Jq o c,
=Q o o t-oC
<o Lr) N s
(E
E
(J
E o
(J
o =
zo
<=
ro
L L (s
o)
C
.E
E-
<'s :L _oo _oo .o: so f
a ;
tr,8 o
o o .=
o f.- o= o tla =o
c,r
fq) U) C c L
o) o) c o L EV
)
a @
G (E 0) (tl a c o
-c o
.C
o a
(u 0)
rL)
o G
a _o _o U) o .E c = C o _o o c o_
o ?.v
o o o 0) G o f o lz o (U
V-J
LU Y o- (L L Y Y o o_
0)
(L m I >X
6
o N cfl $ (o f-- @ o, o N o)
z - rr)
zo
 F
']-:]
O
c
z
z :z
=
CJ
U
-
z :
J ()
f ,q
a
m -=
t
IU
:, bo
o-
Y
(9 d
o- o
,,2
Y L
T
O j
F -o c.l
-o o-
o C
o t!
o
Y 3 €
a
oo
c..l

o
0)
o_
a
q> a
I.JJ
I
z C
z g
t!
a
L
E
G o_
Y tr) t-^
t j \o
]U rI]
l&
a L
o
IJJ
o-
z E
L c\
()
-c
tr E O
E.
()
F L
lJ- p-
o *. A
o tr ) ) ) ) ) Eo
!
iS +
d
q
cd
o $ o o o o o o
t- r>. o ol -=
o o- o- -=o _g) o o-
so 6o)
o_ o) 0) o)
m
C)
<E
JQ
(,)
EQ o FoC
LO o
r r (\ $
E N
E o
o o b
z.Q- rO =' o) .=
<x L L
o (s - .-CL
<F :
'=
(E
_o -o o) 10 f
o f a G
a :=
dd
fq)
o)
o) 0)
=o)
o) o)
t-- C)
C c o
o ll
.E =o
o-rl
a a C C L
o o a U) C o
E (U E a
o.
o
ta
(u
o o o_
q) o- .E - =
N -o a
a -o C llo _o GJ c i-
U o o
L
G o
L
o 0) G
J
IJ-J
co
Y o_
o)
o- IL Y Y (,= (L
o.)
TL m r >X
o
zo
iD
N $ Ir) (o t* @ O) N
zo
cr)
 F
,J.l
o
C)
o
a
Z
j-.;
z &
L
()
(.)
z -o
J a-
f O
(r)
m =€
t
TIJ
--
3J)
>l =
o-
Y
(v)
:l
o. c
Y ,2 N
L O
o.l t
F ! tr -o o_l
o =
c! C
o CV Lrl
ol
Y ao o
O
O
o
o- (-- al
[xI
CD
ol
:1
@
E rl
= Z
a r!l
Z
a-
Y rf) L
e,
uJ
i
L,'
$J
L
2
UJ
(L Z U"
o f,
O
-Y -o
()
tr.
J i-
F
C)
cs
lr c-
=
!
a A s
tr
d \ .Y o
o 2
C .>
.s ds
-
o (o (D o L o (J
E
cc
a_) r\
<E
o- o o o o) o
(u C)
6 o- c
= (,, _=o
_s)
o-
: 6o,
JS ol
o c
=q o o (E
3d tr) N r $ F
E G
E o 0)
o o
ro = o)
z.Q .=
<: : (u o
L (s
o) s f
C
(o . -o-;
<'F -o -o
o E 'o, o (,= a a
il.d 0)
o o)
r.- (E
o-
-v. c_r,
f (.)
U) c c L a o c .c G L
o
a $ o 0) a C
-C o E o-
o (I,
a _o -oa o
o_ .C C =
c o -o
L
(\, U'
C i5
OZ
o o (o o f (L o L o o fiI
L
U (s
J
lrJ Y
o)
o_ TL Y Y o
TL IL co E >X
co
o - at
zo s
N (o t-- @ o) N
zo
(f) rO
 s
o
o
c
e
o
o
o
o
o

=
€*
<r)
,v -r -t T +T s- \____s
T
o
q + +
a-
4 ,+
a
E
o .I ^l +
+ I .E
+
E
G :E .F E ,F 5
.f
= s 5 { 5
s 5 G \0 s
(s \i)! q9 L5 \-D \S --.1/
'6
;[ j ilo 5 T
oc.t
Fi
o
F)
ic F ^\
a D o r.) FJ o
o-L
: F
o o o- 5f 9
R d c.l (..1
.J
J
Eq
I o q q
e LI S -o s
50
ol*
s *
'=
4 s so
!t R ts E d)
t:f P ) ^{c 8 -s \t
5\o Jr.
=
f
tr a E
5. -d D
rJ !l.o $B JO
!, {.^
d Jl{ 2 U< B*
{r
5 ;
o
5i 1B $$
!
o
U)
t4rR
td
fs9 t- +J
TS
5
? 3o bE 1s\
72.
90 o
U- (! [6= =o
<ES=
EH $=rH co
EE 3 6
=o- =o
=a fiEr' o
(lo ) ) ) ) ) \
uJ=
dIs :'s
j
& a
<uJ >GSa CO
n6 o
- aQE Eo
o ) : ) )
o
6o
tr= E,
FF o d= E P* t
G
lJJ X (l, Pe=-
>EJgt9
co
o-lU
*EEH o
)
2E
<rr oo ) ) ) )
I
o EE a
$=- co
d.a
F
(L
o?
qQ
o
oo ) ) ) \ ) ) )
.-_
b
a
a
E E Rd
<EF'3
t*<
o
o
(lo \ ) ) ) ) )
o-
a
vG- s $.
|L
G
.s't $ Jo- ,r g r
-= \o \€> (9 \.o \9 \o -9
J J ) + d
J A .$ cI
o o o s
N EI)
B $ r$
E-$
a 6 A.
Jps
.g a
F-
d< .3 J3 ,3
sa .xR 3
SE $e ttr $e
t'E $E {* d s SR .c.
$
B
A
o
o
t
U o
Lr-
5s
,j g.f\ \l)
o
[J
c0
o oC{ .o o O
(
o N o N o o
-t
#q' TCKASI
PT VADHANA PETRONESIA BEN!IdIEL CONSORTIUM

?xqrv gatu thdz lv,rqt ANGGAL ,

PE NIL,AIAN HOUSEKEEPI NG

W- 01.9C7.' DiINSPEKSI OLEFl

g
6a,$ -thhutaaavta
Kriteria Penilaian SKL.\R

1 Baik (3) : Dilakukan secara konsisten N

2 Sedang (2) : Dilakukan secara tidak konsisten x3 u, F
z. E
=a
3 Buruk ('l) : Tidak dilakukan
gl
-o
o
4 NI/A : Tidak ada
a'5

MESiN DAN PERALATAN

a. Harus bersih dan bebas dari bahan-bahan yang tidak diperlukan
b Harus bebas dari tetesan air, minyak atau minyak gemuk yang tidak diperlukan

c Harus mempunyai pelindung yang benar dan dalam kondisi yang baik

PERSEDIAAN BARANG DAN BAHAN

a. Harus ditumpuk dengan carayang trenar, selamat, dan disusun rapi
b. Harus dimuatdengan selamatdan rapipadatenpatnya, mobil dan fuk {\A

PERKAKAS
a. Harus disimpan dengan cara dan tempat yang benar
b. Harus bebas dari kotoran, minyak atau gemuk bila disimpan
c. Harus dalam kondisi kxlayang siap pakai, baik, dan selamat

LORONG/GANG
a Harus disediakan ruangan yang cukup untuk pekerjaanmembawa racun api, selimut kebakaran dan tandu
b Harus dalam keadaaan selamat dan bebas dari halangdn atau benda berserakan
c Harus diberi tandayangjelas

LANTAI
a. Harus mempunyai permukaan yang selamat dan cocok untuk bekerja

b. Harus bersih ,kering elan bebas sampah, bahan yang tidak penting, minyak, dan minyak gemuk
c. Harus mempunyai jumlah tempat sampah yang cukup disediakan.

BANGUNAN
a. Harus mempunyai dinding dan jendela yang bersih untuk operasi di daerah tersebut dan bebas dari
benda-benda yang bergantungan yang tidak diperlukan
b, Harus mempunyai sistim penerangan yang terpelihara kebersihan dan dlrawat secara effisien
c Harus mempunyai tangga yang bersih, bebas dari barang, dlbei penerangan yang cukup, dilengkapi
dengan rel pegangan yang cukup, dan anak tangganya dengan kondisi bak dan selamat
d. Harus mempunyai platfonn/anjungan, bebas dari bahan-bahan yang tidak berguna dan diberi penerangan
yang baik

KOLONG
a, Harus bersih dan bebas daibarang-barang yang tidak berguna
b. Harus bebas dari genanganair, minyak atau minyak gemuk yang tidak diperlukan

TOTAL NILAi
NILAI RATA"RATA 3q rtB 2,1
Kat'eson. lbtv
Ratino Penilaian Nrlai Rata-rata Kategori Rekomendasi
0-1,0 Buruk uulmat, hAav lMbis dpat^i
1,1-2,0 Sedang
2,1-3,0 Baik
 PT. PETRONESIA BENIMEL No. Formulir

+' Head Office: Tranka Building 4ih Floor Suite 401, F-K3-24-A4
ll. Raya Ps. Minggu KM 17,5 No.17, lakafta Selatan-1252C
Phone: +62 271980424 Fa\: +6? 21 798L44A Website: www.petronesia.co,id
Branrh Offi.ei il. Manciau No- 165. Duri Phoner i62 765 7034359

NEARMIS I HAZARDS IDENTIFICATION REPORT

INDENTITAS
Dilaporkan oleh Af"vr{ VoVwztAt wq STA'TUS KARYAWAN: Jenis Kelamin
PT.tf!
No badge
Jabatan
Dept
{r:u fl Kary3v721n
Sub kontraktor /
-
rental
pf eria f lwanita

Tearn [,,] rro;ect I omce fl uain-tain

Nama Saksi ") No Badge :

Tanggal / hari
luu,fi. @-0f 2, eur,t , DL* wlB
Lokasi

DESKRIPSI KEJADIAN
Type Pelaporan
,J"
Aktifitas pekerjaan eF#pfi F*';y;#rm-"","#* ffiaMurg
Nama Leader setempat 9Vfar16^ Peralatan yans digunakan
,
Cuilang turch
Tempat kerja ge<19hf-
Uraian Singkat
oN\ggY{Ntl,*
ry\akurzrC' O,**t,q, [o l-r& Y.a"g I\,WNA
h/ar =yN u d
0 t" lxVc, )a, {,oVr t'ou? Mavra, )/W h.&\ e,h ,L! Facr
lu ru["6r b-a Va- harar gwVu

ANALISA & EVALUASI

REKOMENDASI

ksiw €*. ft *"h

WIB

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN

W
Yang melaporkan Terkait Supt Terkait Project Manager
ftlsE
4rJ)
u6$
@-Tlrtr,.,x.aar^-
NOTE I

-
 PT. PETRONESIA BENIMEL No. Formulir

E
l,i Tli,.r\iqi.\
Head Office: Tranka Building 4'h Floor Suite 401,
Jl Raya Ps, Minggu KM 17,5 No, 17,
Phone: +62 2t 1980424 F
lakarta Selatan-12520
ax: +62 27 7981440 Website: www. petronesia.co.id
Branch Office:.11. Mandau No- 165. Duri Phone: +62 755 7034359
F-K3-24-04

NEARMIS I HAZARDS IDENTIFICATION REPORT

INDENTITAS
Dilaporkan oleh
No. badge
lU-{vt!i1 4\.\*^?atoL STATUS
Karyau,ran PT.We
Jenis Kelamin :

Jabatan Vov,,o\ot n$Y\?'vl B Sub kontraktor / rental @ r,,u [l wanrta

Dept
Team fr iroject i-I omc" I uin-lain
Nama Saksi .) Nc Badge :

Tanggai / hari gelp^ 090\. Putut 1P'o WIB

Lokasi
Iuny,r

OESKRIPSI KEJADIAN
Type Pelaporan f fiearmiss ! Unsafe acfs
Aktifltas pekerjaan ?anhalav-v Mu w, 'tl Nama rokasi fllngNV
Nama Leader setempat
$asra\u 4lula9r^* Peralatan yang digunakan .

rempatkerja :-TVI glU

/W, bArarauj
, &v)r'u .I4g
Uraiansinskat, V,lVAhg e<)a flr Nea lvng4u .h.\^p
Qow*,"V+ . )a.' le.bvtva ,tru"rtyavga 7^ ?
adu
Marnri *q* hzterr h.lz Fa^
1e
^ lrt? e(ApY A\ vr\" Vau ^".,)
| -/L {U*l
k-e.lL^[, *ecA,xr , ia l r^ ,^^
ANALISA & EVALUASI

REKOMENDASI
Upaya pencegahan yang direkomendasi :

r lncaug ba,iu,Ae A dft.^ \ubay a,nc/t[l hc&uo

€lali Con\"0t" ?evtv0^ l^A \xl.^*t,l^g d-r*ag ttr^TYu,
Tindakan pencegahan segera ffiilutrrun [] r,aur dilakukan ransgal/Pukul . tU"tF WIB

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN

Project Manager

\\

NOTE: