Gilda Pulcherio Carla Bicca TTA UU CRLF (Organizadores) ee tay Digitalizado com CamScanner1. Substancias Psicoativas Digitalizado com CamScannerConcertos, DIAGNOsTIco E CLAssIFIcAcAo Carla Bicea Marcia Surdo Pereira Maria Angélica Gambarini Um dos grandes desafios para a humanidade tem sido a compre- ensio das caracteristicas heterogéneas do ser humano, exatamente pela sua individualidade, e, quando nos voltamos para um assunto tio com- plexo, como 0 da relacao do homem com as substancias psicoativas, 0 desafio torna-se maior. Os transtornos decorrentes do consumo de substincias psicoativas (SPA) tém sido motivo de atengao ha pelo menos cem anos; de infcio, o foco eram os problemas decorrentes do Alcool, reconhecida substancia causadora de alteragdes do comportamento ¢ de ordem fisica. O espectro de preocupag6es tem aumentado na mes- ma proporcio em que se verifica 0 uso e abuso de SPA com diferentes finalidades, até mesmo médica, como, por exemplo com os opidides, ou uso de substincias desenvolvidas com o propésito de causar altera- des mentais e de comportamento, como 0 alucindgeno “eestasi” (MDMA — metilenodioximetaanfetamina).\” Por muito tempo os conceitos de psicopatologia ¢ abuso/depen- déncia de SPA foram sustentados pela idéia de que 0 comportamen- to aditivo era conseqiiente a uma psicopatologia preexistente. Varios ©) @ estudos clinicos sobre intoxicagio crénica estudos longitudinais' depressfo ¢ ansiedade por dlcool” indicavam que sintomas como so produzidos ao longo do uso cronico e elevado de dleool, jd outros autores identificaram abuso ¢ desenvolvimento de dependéncia de 4lcool com a existéncia de sintomas psiquidtricos prévios. Na evo- lugdo da busca pelo melhor entendimento do problema, dividiu-se 0 alcoolismo em dois grupos: um caracterizado pela sindrome psi- quidtrica prévia ao inicio do alcoolismo, chamado de Alcoolismo Se cundério; 0 outro, cuja sindrome psiquidtrica desenvolve-se apos 0 2 ii Digitalizado com CamScannerzt Alcool, outras drogas, infs rmacio inicio da sindrome de dependéncia, Alcoolismo Primério.© A im- portincia de reconhecer estas diferengas diagnosticas consiste na deciséo terapéutica ¢ avaliacéo do prognédstico. Um paciente com Alcoolismo Secundério tem melhor prognéstico, se tratado seu trans- torno psiquidtrico.”*) Essa é uma forma unidimensional de avaliar o paciente, © que tem se mostrado deficiente por desconsiderar aspec- tos indiscutivelmente importantes, como genética, fatores ambien- tais € saide fisica, limitando assim, a diferenciagao do problema se- gundo etiologia, estado clinico e repercussdes sdcio-familiares, per- mitindo, dessa forma planejar o tratamento. No esforgo de melhorar os resultados terapéuticos com a indivi- dualizagao das decisoes, fez-se necessério ampliar a evolucio, obser vando os diferentes vértices do problema como: efeitos independen- tes ¢ interativos da predisposic¢ao genética, caracterfsticas da perso- nalidade, comorbidades, padroes de comportamento ¢ do consumo de SPA e, até mesmo, diferengas inerentes ao sexo. Essa visio mais ampla se desenvolveu dentro de um contexto histérico da evolugio do conceito de uso, abuso ¢ dependéncia de SPA, a partir da primei- ta Classificacao Internacional de Doengas, elaborada pela Organiza- Gao ae! da Satide, atualmente na sua décima reviséo (CID- 10), € postetiormente, no Manual Diagnéstico ¢ Estatistico de Transtornos Mentais, da Associagio Norte-americana de Psiquiattia, atualmente em sua quarta revisio (DSM-IV). Qs sistemas dife- rem por alguns detalhes de organiz 3 G40, mas os conceitos bisicos de ambos sao semelhantes, Concertos Htstoricos EM ALCOOLISMO O Alcool foi a primeira subst: 2 Vet por seta mals nua Substincia pricoaciva a set estudada Speen Meas _© 4 mais amplamente utilizada no ™ os rates eine equencias de seu uso continuado ser up ie morbidade cue © Ste priblica, haja vista o alto indice 4 i eno ccomPanha. Essa revisio histérica mostra um pol co da evolugio deste tem, 1 more num; Cuja andlise abrangia desde o aspect” a visio preconceituos, gulls 1 do problema, era feio beber. A $4 ud Digitalizado com CamScannerSubstancias Psicoativas pn indica o conceito sanitério-organicista, de acordo com o qual 0 alco- olismo era tido como uma doenga de cuidados exclusivamente mé- dicos. Foi considerado assim por muitos até metade do século XX, ¢, a partir dai, alguns autores passaram a abordar a questo do abuso ¢ dependéncia de SPA, com seus aspectos mais integrados, ou seja, dos pontos de vista biolégico, psicolégico (comportamental ¢ cognitivo) ¢ social (cultural), incluindo, no estudo, as influencias do meio em que o individuo vive, 1. Magnus Huss (1849) —conceitua o alcoolismo cronico, que passa aserconsiderado doenga, Cita todas.as complicagées fisicas causadas pelo éleool, hoje tao bem estabelecidas. CID 1 (Classificagio Internacional de Doengas, Lesbes e Causas de Obito) da Organizagio Mundial da Satide—OMS (1893) — inclui na seco I] — Doengas Gerais: Alcoolismo agudo ou crénico. 3, Hermeto Lima (1914) ~ Bel. em Ciéncias Juridicas e Sociais — descreve résespécies dealcoolismo: 0 iniciado, o tarado,o desgostoso davida, 4, Royal College of Physicians (1931), de Londres ~ considera o alcoolismo como doenga mental. 5, CID 4 (1948) —inclui o alcoolismo como doenga constitucional, queafera o organismo como um todo. 6. CID 6 7 (1950) —incorporaa especificacao dos médicos londrinos no cap(tulo V: Transtornos mentais, psiconeurdticos e de personalidade: 307: psicose alcodlica 322: alcoolismo agudo e crdnico 7. Robert Straus ¢ Selden Bacon (1953) — publicam uma conceitualizagio do alcoolismo como um fendmeno que se mat em varias dimensoes, expressando-se ao longo de distintos eix fisico, psicol6gico e social 8, Elvin Jellineck (1960) ~ propée uma tipologia para o alcoolismo com cinco categorias: alfa (abusador), beta (uso nocivo), gama (dependéncia grave com perda de controle = picos), delta (dependéncia grave com influénciaculeural) eépstlon (dipsomania = ingestao em surtos). Tipologia amplamente disseminada pelo ‘movimento dos Alcodlicos Andnimos. Digitalizado com CamScannerAlcool, outras drogas, informacéo 9, Genevieve Knupfer (1967) — enfoca 0 alcoolismo nao s6 como doenga fisica e mental, mas também com seus componentes legais, familiares, econdmicos. 10. CID 8 (1967) —incorpora na classificagao, 0 abuso de drogas. 291. Psicose alcodlica: DT. 303. Alcoolismo: ingestao episédica, ocasional excessiva, crdnica, 305. Abuso de drogas, sem dependéncia. 305. O Abuso de Alcool 11, Griffith Edwards (1976) — descreve a Sindrome de dependéncia do dlcool, na qual examina a relagao do individuo com o Aleool, a relevancia da bebida em sua vida, a liberdade do usudtio frente a0 consumo do alcool ¢ 0 grau de transformagao metabdlica no organismo desse individuo. 12. CID 9 (1977) - Amplia a categorizagao ¢, pela primeira ver, emprega o termo dependéncia. 13. CID 10 (1993) ~Todas as substancias psicoativas foram colocadas em uma mesma categoria: Transtornos Mentais do comportamento decorrentes do uso da substincia. O conceito de abuso do CID 9 € substitufdo pelo novo conceito de uso nocive. No CID-10 identificam-se 10 classes de substancias que se agrupam segundo algunsaspectos fisiolégicos e psicolégicos em depressores do Sistema Nervoso Central (SNC) e estimulantes do SNC. CONCEITOS DIAGNOSTICOS EM DEPENDENCIA QUIMICA Avangos em Areas como medicina, quimica, tecnologia, teleco- municag6es, tém levado & produgao de drogas novas ou possibilitado © aumento da manufacura de drogas tornando maior a oferta no mer cado (cocaina, herofna, opidides...). A descoberta de novas vias de ad- ministragdo para antigas substancias contribui para a grande oferta de drogas, dos tipos mais variados. Os laboratérios cada ver, mais equipa~ los (drogas sintéticas), substincias de ficil acesso (voléteis), controle debil das medicages (benzodiazepinicos), desinformagao da popul- So, escassez de medidas preventivas, sio situacbes que contribuem Digitalizado com CamScannerSubstiincias Psicoativas para a manutengao ¢ aumento do uso de drogas. f sabido que quanto mais pessoas experimentarem substincias psicoativas, maior a proba- bilidade de que algumas venham a apresentar problemas decorrentes do uso. A prevengio primaria ainda é 0 melhor caminho. Apresenta- mos alguns conceitos utilizados nas dependéncias quimicas, por con- siderarmos fundamentais para 0 seu entendimento, com base na atual Classificagao Internacional de Doengas (CID-10). A. SUBSTANCIA PsIcoATIVA (SPA) Substincia psicoativa ¢ toda ¢ qualquer substincia que o individuo utiliza, independentemente da via de administragio que, por ago no sistema nervoso central (SNC), altera 0 humor, a consciéncia, a senso- percep¢io, a cognicio, ¢ a fungio cerebral. As drogas aqui inclufdas vio desde as licitas (élcool, cigarro, medicagées) até as ilfcitas (maco- nha, cocafna e outras). Todas elas sio capazes de produzir alteragdes de humor ¢ dificuldades de aprendizagem. Outras priticas ou comporta- mentos compulsivos como obesidade, jogo ¢ uso inadequado de me- dicagdes podem estar incluidos nesse processo. B. Compuséo Trata-se do desejo de satisfagio imediata, que pode ser atingido com o uso de uma substincia psicoativa. O termo “fissura”, traduz 0 sentido da palavra inglesa craving, que em portugués, quer dizer de- sejo ardente, Comumente, utiliza-se 0 termo fissura para outras dro- gas como a cocaina ¢, compulsio para o dlcool. C. Aorgéo A adigao é um termo que se refere mais ao aspecto comporta- mental do que 20 fisiolégico, pois aborda a importincia que uma substincia (dlcool) ou comportamento (uso de computador) tem na vida do individuo, desde a simples exposi¢ao até o uso compulsivo. As caracteristicas da adigo incluem: preocupagio com a aquisigao da droga, uso compulsive da droga, maior propensio a recaida, per- da do controle ¢ negagao. A definigao de adicao incorpora tolerancia, Digitalizado com CamScannerAlcool, outras drogas, informa a dependéncia, compulsio € perda do controle. As drogas mais aditiva ees, cocana, anfeaminas scool enicotina Bas ativan g “Circuito de recompensa” do cérebro, mantendo o desejo pela he Jeeande 20 uso continuado, conhecido como “teforso positive’. D. Uso Noctvo A expressio “Uso nociva” que comegou a ser usada apés 0 CID 10. ‘Até entao era conhecida como abuso. Uso nocivo € 0 uso continuado die uma substincia psicoativa causando danos a satide do individuo. Esse dano pode set fisico (alteragées hepsticas, gastrite, vémitos), mental (episédios depressivos, apagamentos, esquecimento, alteracio da co- ordenacao motora) ou abranger outras reas da vida do individuo como a familia (desavencas), trabalho (atrasos, faltas), sociedade (“porres” em festas, ser inconveniente). A intoxicagao aguda nao € evidéncia suficiente de dano & satide, exceto se for continuada. E. Intoxtcacho AGUDA De acordo com 0 CID 10, Intoxicago aguda ¢ “uma condi¢ao transitéria, seguindo-se a administracio da substdncia, resultando em perturbagdes no nivel de consciéncia, cognicéo, percepsio, afeto ou comportamentos, ou outras fungdes ou respostas psicofisiolégicas” A quantidade de.alterag6es comportamentais neste momento de- penderé da alcoolemia, que é influenciada pela idade, peso, sex experiéncia prévia com dlcool, quantidade de alimento ¢ tipo de be- bida ingerida, além da associagdo com outras substancias. F. To.erANcta A tolerancia ¢ expressa pela necessidade de doses cada vez maiores de uma substincia para atingir 0 efeito desejado. Bla pode set me bélica (por ex., quando o figado metaboliza mais rapidament®) au faumacol6gica (quando a reagio tecidual A droga esta diminulda) 0 individuo pode desenvolver tolerincia a apenas um dos aspects °° aso de uma droga. A. Tolendncia cruzada por sua vez, ocore quant individuo tey ae _ lass tem dependéncia ce uma substincia de dererminada CO errr = Digitalizado com CamScanner‘Substincias Psicoativas 3 (ex, depressores do SNC) e passa a usar outra substincia da me dasse, mostrando tolerdncia (ex., alcool e benzodiazepinicos). G. SINDROME DE ABSTINENCIA O individuo comega a apresentar sintomas fisiolgicos (ex., tremores) com a interrupgio ou a redugio abrupta da SPA. Os sintomas variam em de maior ou menor grau, dependendo das condigées clinicas, tempo de uso da substincia, quantidade ingerida e histria de abstinéncias anteriores. H. DEPENDENCIA Dependéncia é a necessidade fisica ou psicolégica da substincia psicoativa, que, pelo uso continuado, leva ao habito. A compulsio ¢ também uma das caracteristicas da dependéncia. Com a evolugio da neuropsiquiatria percebe-se que algumas drogas que até hi pensaya-se que causassem apenas dependéncia psicoldgi tém um componente bioldgico. Apesar disso, cabe a definigio: pouco ‘a, também Dependéncia psicolégica — é uma caracterfstica de todas as dro- gas de abuso. E definida como a necessidade da droga pelo usudrio, para atingir um n{vel maximo de funcionamento ou sentimento de bem-estar. E dificil de quantificar a situagao objetivamente, sendo de uso limitado para 0 diagnéstico."" Vaillant acrescenta que é aquele que bebe para diminuir a depressio ou nervosismo ou para escapar dos problemas da vida quotidiana, ou seja, beber para relaxar. Dependéncia fisica — ¢ a adaptagao fisiolégica do organismo ao uso crénico da SPA. A sindrome de abstinéncia ocorre quando surgem sintomas fisiolégicos na diminuigdo ou retirada abrupta da droga. Os fatores que predizem o inicio de um problema com substin- cias psicoativas sio complexos, pois pode comegar com um “porre” entre amigos, ou com a vontade de se integrar A turma comparti- Ihando o “baseado”; a verdade é que todos acreditam ter o controle da situagao. Isso se modifica quando o individuo, em um determi- nado momento, volta ao consumo para buscar alivio funcionar melhor, Nao existe, no exemplo, 0 uso responsivel de cocaina, pois ssa é uma droga que rapidamente produz adigio. Digitalizado com CamScannerAlcool, outras drogas, in F vlormacig eee CHE nlm Estudos!” de genética com filhos de alcoolistas, demonstram que eles sfo portadores de maior tolerincia a0 alcool, comparadg com 0s filhos de pais nao alcoolistas, que os orienta sio meng tolerantes que os ocidentais, devido & pouca produgao de enzimas hepiticas. Assim como filhos de maes ususrias de cocaina, jé ascom com reflexos diminufdos ao meio ambiente. Vaillant refers ao alnolsmo como sendo um distitbio com vida prt pria. Condi iso através da observa prospectva de aleoolsas que chege fam a abstinéncia estve, no sendo no periodo pré mérbido, psiologca mente mais suudéveis do que aqueles cujo alcoolismo seguiram um curso mais crdnieo, Em outras palavras, 0 estudo prospectivo nao sugere que a dependén- ca aleodlica ja meramente um sintoma de distirbio subjacente de persona- lidade®. Ent, segundo 0 CID-10°, um diagnéstico definitivo de depen- déncia de dleool ou outras drogas poder ser feito se trés ou mais dos seguintes Tequisitos tiverem sido experimentados ou exibidos durante o Ultimo ano: a) Um forte desejo ou compulsio para consumir a SPA expresso em palavras como tipo “estou seco por um gole” com componentes internos (depressio, raiva , timidez) ¢ externos (recebimento do pa- gamento saldrio) associados, b) Estado de abstinéncia fisiolégica: quando o uso cessou ou diminuiu havendo a necessidade de novamente consumit para ob- tengao de alivio (desconforto na falta do Alcool, insOnia, irricabilida- de, inquietude, tremores ~ inicialmente leves ¢ intermitentes). Apés, Passa a acordar 4 noite para beber ¢ também beber pela manha. ©) Evidéncia de tolerincia: quando é necessério doses cada vez Irie Lopeatt atingir os efeitos originalmente produzidos com doses mais baixas. Como exemplo, temos aquelas pessoas dependentes de Nt OpHiceo que usam doses didrias suficientes, capazes de in- “pacitar Ou matar usudrios nfo-tolerantes. 4) Dificuldade em controlar o comportamento de consumis considerando inicio, término ou niveis de consumo. om Prioridade a0 uso: abandono progressive de «© alternativos a favor do uso. “O mais importin- fvorecendo companhias ou locais onde hi a substincia dese c jada, tequerendo tempo gasto para. obten seus efeitos. Isso, aa ilcoo! ©) Relevancia ¢ Prazetes ou interess te € beber” F © se recuperar de Ps rene » MesmMo com as “ broncas em casa”, mesmo com O ciro sendo necessé, ‘i Recessdrio para outras finalidad a Digitalizado com CamScannerSubstancias Psicoativas 7 f) Persisténcia do uso a despeito das conseqiiéncias nocivas: como contrair uma tilcera ou hepatite cool; usar a cocaina, apesar dos estados depressivos, compromet mento cognitivo, déficit de meméria ¢ persisténcia no consumo de maconha. Em resumo, “Vida curta, mas feliz”. g) Estrcitamento (empobrecimento) do repertorio: direciona-se para bebidas mais fortes ou sempre a mesma, sem preocupacao com o fato de ser durante a semana ou nio, se hi trabalho ou nao, a despeito, enfim, de restrigGes sociais que determinam © comportamento adequado para beber. A sindrome de dependéncia pode estar presente para uma subs- tancia especifica, por exemplo, o tabaco ou diazepan; para uma classe de substancias, por exemplo, drogas opidides; ou para uma gama mais variada de diferentes substincias. Edwards ainda inclui, como cri- tério de dependéncia, a possibilidade de reinstalacdo rdpida da tole- rancia apés um perfodo sem consumo, isto é, 0 individuo volearia a manter 0 mesmo padrio estercotipado anterior, sugerindo que exista uma meméria bioquimica operante no cércbro. Entretanto, 0 ponto exato no qual o abuso minimo de alcool, como ter sido preso uma vez ao dirigir alcoolizado, faz, jus ao rétulo de dependente de alcool, sem- pre ser to incerto quanto o local exato no espectro em que o amarelo tora-se verde”. Pode-se pensar como sendo um corinuun entre: epi- sédios repetidos de intoxicagao aguda (F10.0) ® Prolongado uso No- civo (F10.1) ® Sindrome de Dependéncia (F10.2). A tabela 1, mos- tra uma classificagio farmacoldgica bésica das principais substdncias psicoativas com a respectiva classe a que pertencem. com 0 consumo continuado de 4l- Tabela 1: Classificagao das Substancias Psicoativas (SPA) Classe Exemplos Depressores do SNC Alcool; Hipnéticos; Benzodiazepi (calmantes); Barbitiiricos Estimulantes ou Anfetaminas (bola); Simpaticomiméticos Metilfenidato; Centrais Cocaina; Anorex{genos (moderadores do apetite) Digitalizado com CamScannerAlcool, outras drogas, informacéo Opidides Heroinas Morfina; Metadona; Meperdina Codetna; Propoxifeno * quase todos analgésicos vendidos sob reccita médica Canabindis Maconha; Haxixe Alucindgenos LSD (dietilamina de cido lisérgico); Mes- calina; Psilocibina; Anticolinérgicos Solventes (Volateis) Aerosséis; Colas; Tolueno; Gasolina; Acetona; Benzina; Thinner Drogas de venda livre Outros Contendo: Atropina; Escopolamina; Es- timulantes fracos; Anti-histaminicos; Anal- gsicos fracos PCP (fenciclidina) Digitalizado com CamScannerREFERENCIAS Brettocrdercas |. 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