Data: a ae Nome: Estado Civil: Tdade: Sexo: Escolaridade: Este questionério consiste em 21 grupos de afirmag6es. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faga um circulo em torno do nimero (0, 1, 2 ou 3) pr6ximo a afirmagio, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que vocé tem se sentido na iiltima semana, incluindo hoje. Se varias afirmagdes num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faga um circulo em cada uma. Tome 0 cuidado de ler todas as afirmagies, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha. 49 Nao me sinto triste. 8 0 Nao me sinto de qualquer modo pior que os outros. 1 Eu me sinto triste 1 Sou erftico em relagdo a mim por minhas fraquezas 2 Estou sempre triste ¢ ndo consigo sair disto. ow erros. 3 Estou tio triste ou infeliz que no consigo suportar. 2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. Eu me culpo por tudo de mal que acontece. 2 0 Nao estou especialmente desanimado quanto a0 futuro, 9 0 Nao tenho quaisquer idéias de me matar. 1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. ‘Tenho idéias de me matar, mas ndo as executaria, ‘Acho que nada tenho a esperar. Gostaria de me matar. 3 Acho 0 futuro sem esperanga ¢ tenho a impressio Eu me mataria se tivesse oportunidade. de que as coisas nfo podem methorar. 10 ‘Nao choro mais que o habitual Choro mais agora do que costumava. Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. Agora, choro 0 tempo todo. Quando otho para trés, na minha vida, tudo 0 que CCostumava ser capaz de chorar, mas agora nao posso ver é um monte de fracassos. consigo, mesmo que o queira. 3, Acho que, como pessoa, sou tum completo fracasso. Nao me sinto um fracasso. © 11 0 Nao sou mais irritado agora do que jé fui 4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes. | Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que 1 Nao sinto mais prazer nas coisas como antes. costumava, 2 Nao encontro um prazer real em mais nada. 2 Agora, eu me sinto irrtado o tempo todo. 3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo. 8 Nao me irrito mais com coisas que costumavam me invitar 5 0 Nao me sinto especialmente culpado. 1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo. 12 0 Nao perdi o interesse pelas outras pessoas. 2 Bu me sinto culpado na maior parte do tempo. | Estou menos interessado pelas outras pessoas do que 3 Eu me sinto sempre culpado. costumava estar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras 6 0 Nao acho que esteja sendo punido. pessoas. 1 Acho que posso ser punido. 3. Perdi todo o interesse pelas outras pessoas. Creio que vou ser punido. 3 Acho que estou sendo punido. 13 0 Tomo decisdes tao bem quanto antes. 1 Adio as tomadas de decisGes mais do que 7 0 Nao me sinto decepcionado comigo mesmo. costumava 1 Estou decepcionado comigo mesmo. 2 Tenho mais dificuldades de tomar decisbes do que 2 Bstou enojado de mim. antes. 3 Eu me odeio. 3 Absolutamente nao consigo mais tomar decisdes. Subtotal da Pégina | CONTINUACAO NO VERSOSear EEN RRREnnEreeeeeeeeeee eee 14 0 Nao acho que de qualquer modo pareco pior do que |1Q 0 Nao tenho perdido muito peso se é que perdi antes. algum recentemente. 1 Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem 1 Perdi mais do que 2 quilos e meio. atrativo. 2. Perdi mais do que 5 quilos. 2 Acho que hé mudangas permanentes na minha 3 Perdi mais do que 7 quilos. aparéncia, que me fazem parecer sem atrativo. 3 Acredito que parego feio. Estou tentando perder peso de propésito, comendo menos: Sim__Nai 15 0 Posso trabalhar tao bem quanto antes. E preciso algum esforgo extra para fazer alguma 20 © Nao estou mais preocupado com a minha satide coisa. do que o habitual 2 Tenho que me esforgar muito para fazer alguma | Estou preocupado com problemas fisicos,tais coisa. como dores, indisposigao do estomago ou ) Nao consigo mais fazer qualquer trabalho. constipagao. 2. Estou muito preocupado com problemas fisicos e € dificil pensar em outra coisa. 46 © Consigo dormir téo bem como o habitual. 3 Estou to preocupado com meus problemas fisicos | Nao durmo tio bem como costumava. que nao consigo pensar em qualquer outra coisa, 2 Acordo I 2 horas mais cedo do que habitualmente € acho dificil voltar a dormir. 21 0 Nao notei qualquer mudanga recente no meu 8 Acordo varias horas mais cedo do que costumava e interesse por sexo. rio consigo voltar a dormir. 1 Estou menos interessado por sexo do que costumava, 17 0 Nao fico mais cansado do que o habitual, 2 Estou muito menos interessado por sexo agora. | Fico cansado mais facilmente do que costumava. 3. Perdi completamente o interesse por sexo. 2. Fico cansado em fazer qualquer coisa. 5 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa 18 0 Ormeu apetite nao esté pior do que o habitual. 1 Meu apetite nao € tio bom como costumava ser. 2 Meu apetite é muito pior agora 5 Absolutamente no tenho mais apetite. Subtotal da Pagina 2 Subtotal da Pagina 1 Escore Total.