DECLARAÇÃO DE DISPENSAÇÃO DO MEDICAMENTO FILGRASTIM

Declaro, para os devidos fins, que o (a) Sr. (a) ___________________________

recebeu,_______ unidades/frascos, de ______________________________ mg em
«datacricaodia» de «datacriacaomes» de «datacriacaoano» para o paciente
«pacientenome» e fui informado sobre os cuidados com transporte, armazenamento e
administração.

________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou portador indicado pelo paciente

<<ClinicaCidade>>, <<DataCriacaoDia>> de <<DataCriacaoMes>> de <<DataCriacaoAno>>.

Atenciosamente,

__________________________
<<ProfissionalTratamento>> <<ProfissionalNome>>
<<ProfissionalEspecialidade>>
<<ProfissionalConselho>>-SE <<ProfissionalRegistro>>