a ‘Orgsnizadores dairnilson Siiva Paim Professor Titular em Politica de Satide do Instituto de Sade Goletiva da Universidade Federal da Bahia. Toutor en Satide Publica pela Universidade Federal da Bahia. ‘Posquisador 1-B do CNPq. Naomar de Almeida-Fitho Professor Titular de Bpidemiologia do Instituto de Satide Cotetiva da Universidade Federal da Bahia, FAD om Epidemiologi pela Universidade da Carolina do Norte vin Chapel Fil Pésquisador 1-A do CNP4. Medco ovr einen on| Estado da Arte em Epidemiolo Naomar de Almeida-Fitho * Roberto Medronho * Mauricio Barreto INTRODUCAO Conforme apresontado nesta coietinea, a Savide Co- Jetiva compreende um eainpo de aplicagdo de saberes © prétioas © win espace de produgéo de conhecimentos ciantificos @ eenolégicos. Nessa perspcetiva, pode ser vonsiierada como um campo académnioa interdiseipiinay, ujas diseiptinas bésicas sda plmejamento e geste em saiide, cidncias souinis wim sade e, como eixo estrut- ante, a epidemivlogia. Certamente, « andilise dee raizes “Historieas ¢ vixos conceituais da epidemiotogia no mone do no Brasil pode vontribuir para a compreensio.ds Jinhas de desenvelvimenta dessa eiéucia om nosco con- texto, profundamente mareado pelo movimento de cans. tragae do campo da Said Celotiva Neste capitulo, pretendemos ofezeeer ao leitor wma breve apresentagiio desse campo disciplingr e seu pano- aime geral:uo contexto brasileiro atual. De fato, 9 Brasil talvez aeja o tinieo pais do mundo que se refere a as- ‘uatégins de uso da epidemiclogia cm sua Constituigao (ort. 200), Isso resulta das peculiavidades da construgaa institucional de Sistema Unica de Saride (SUS) em nossa ‘is, basendona aplicagao de conhechmenta e tecnologia desorivolvides, com competéncia e ariginalidade, a partir de dados de nossa reatidade de saxide. Como hipéiese, Propomos que 0 estado da arte da epidemiologia prati- sada no Brasil indica uma virtuosa cambinacfo de rigor -epistemoligico, ecietisma teérien, pluralismo metudels fico © pragmatismo de aphicagao. Primeiramente, descreverance os principais elemen: - toa precursores de eonsolidacdo da epidemiologia coma diseiplina cientifica, como espago institucional ¢ cou eixo aeudémico fundamental das eiéncias da vaio na, condrio etwiopeu pés-Renasciment. Em segundy lugar, apresentaremos de modo resumido 3 eventos, etapas Protagonistas do desenvolvimento do campo epidennicn Jégica no Brasil, durante todo 0 séeulo'XX, Nos dois aim- gia no Brasil Ditos, as rafzes-histévicas da epidemiologia podem ser analisadas em termos de objeto de ecinhecimento, de ba: Tizamento metodoldgica © de campo de pratica social. O capitulo 'se completa coin a abordagem da fase atual de desenvolvimento desse campo disciplinar, pondo em des- taque o contoxto contemporaned de priticas aeadémicas ¢ profissionais:no eampe da satide, setopre com foeo em nosso pais, onde a epidemivlogia se impde, cada vor mais, como marco metodalégica fundamental do campo de pratiens da Satide Coletiva. ANTECEDENTES DA EPIDENMIOLOGIA Neste tépico, apresentaremos uma sintase dos prin ipais eixos de constituigao da ciéncia epidemiolégita: a Clinica, a Rstatistica e a Medicina Social Clinica Bm uina primeira fase da historia do euidado A cavide, leigos ¢ veligiosos encarregados da assisténoia aos doen. tes desenvolveram uma pratica clinica adequada @-ra- Ginalidade cientifiea que entdo surgia, eontraposta a suedicina dos ‘fisicos" miedievais. Nessa fase, ainda no ‘Aavia ums distingfo clara ehtre as dimensdes da saiide individual ¢ da setide populacional, Na etapa histézica seguinte, « medicina se consolida como corporaedo, com um saber téenico prémio ¢ uma rede de instituigdes de. -Prdtica profissional. Nessa fase, a arte-ciéneia da clini- en vefoxca 9 estude do caso; a partir da investigagao sis- ‘temética dos enfermos nos hospitais. A tovceira etapa vincula-se } emergéncia dda medicina moderna guiasdo, Ji em meados do séoulo XIX, a Revolugdo Industrial propiciavn espace. e poder para a ascensiv do saber cisntifica © tecnalégico como ideslogia.domiaante nos pafses ocidentais (Scliar, Almeida-Fitho & Medronho, 2012) 557558 Michel Foucault (1979) nos ensina que 0 hospital nem sempre foi um Tagar de cura para os enfermos, O terme hospital (4¢ onde vesn “hospitalidade’) etimologi- camente denotava simplesimente vim local pasa abige (ou acolhimento, coma os hotéia, hespedarias ou alber gues. Os hospitais éram lovais protogidos, sob mandaiy de ordens religiosae (@ primeira delas foi a dos Cava, Jeivos Hospitaldvioe, que. remontava as Crusades ¢ de ual se originou o termo hospital), destinadvs a vocehor Viajantes, pobres, aqueles que néo tinham casa ¢. 96 eventualmente, doentes som famitia, O hospital nfo era Drimariamente um lugar para tratar oi estuday doen. ‘905, mesmo porque & madivina poueo podia fazer pelos pacientes, sobretudo graves; tretava:se, portanto, dedar apoio espiritual a essas pessous. $6 aos poucos o garter ios nososdimios foi mudando com a ititrodugiio, néles, de ‘uma prétiea infdica de base cientifica Em sue fase de constituigiocomo pration profiesion nal, @ medieina procisou aftemar-se mediante a.unifica, Wo do saber técnico prdprio da cizurgia com a base com ceitual (cientifico-Sloséfica) da clinica (Seliar, Almeida. 2Bitho & Modronho, 2012). Para os anglo-saaites, 6 fin, dador da clinica médieu foi Thomas Sydecham (1624. 1589). médieo & Hider politico londtino. Sydenham foi fembém um precursor da cidncia epidemiolégiea com sua teoria da constituiggo epidémica, de inspiraczo hi. Pocritica. Formado em medicina na Universidade de Oxtord, Sydenham estabeleceu as diferengas anive ox, sarlatina e sarampo.e entre gota e vexmatism articu, av: propés tratamentos:para doenees como a maldtia 2variola, ¢ também para a dependéncia da Spi, De acordo cont a escola historiografica francesa, os >vimolros passos para uma medicina moderna coneetam. Sea uina questi veteringria, Foucault (1979) conta que 8 Sotiodade de Medicina de Paris, fundadora dn clinica ‘moderna no sécul6 XVIII, organizowse a partir da Orde Real para que 08 médicos investigascem ume epizootia he Peviodisnmente dizimava 0 rebanho ovino, com gra. ses perdas pave @ nascente inctistria txtil fancean A investigacao induia, o que era novidade, a eontagom de casos, 0 que representou uma importante ara a introducio da metodologia epidemio} constituigio da epiciemiologia. Nessa fase, a cliniva reno. ‘vava-se com a emergénicia da Fisiologia moderna da mi. crobiologsa, partir, principalments, das céntribuigses de Claude Bernard (1813-1878) ¢ Louis Pastour (1803-1805), Estatistica Para muitos autores, 0 projato de quantifieacio das enfermidades representa win elemento ractodalégien dis, Se Seéio VI + ESTADOS DA ARTE tintive dt nova eidnets da sade que, ao masiia townpo, Podenia servir como garantia do sua neutralidnde clemty fica (Selina, Almeica-Filho-& Medroho, 2012). Métodng muundricns no-estudo dai sociedade e de sua situngie de satide ji haviam sido intreduzidos no séeulo XVII por pioneiros frequentemente mensionados come precar. sores da demografia, da estatistica e da epidontiologia (Hacking, 1980). William Petty. (2623-1687) abanclonou uma citedra de anatomia em Oxford part estudar o que denominava “anatomia politica’, ecletando dados so Je vopulacéo, vducaske, procga # também dounas John Grave (2620-1674), comerciaute de profs, nas membro da Roya) Society, havis conduzide, com hase ns dados de obitugrio, os primeivos estudos analiticas deus, ‘atistiea vital, identifieanda diferengas-na mortalidads de diferentes grupos poptlacionais © cortelacionande sexo e lugar de residincia Glacking, 1980), A valorizaag da mntemitica no.nascente campo elon: tific da satéde muito deve a varias personagens impor. tantes ca histéria das matemdticas (Scliay, Almeida | tho & Medvonho, 2622). Daniol Bernoulli (1700-178, Aisico, matamitieo © médica sutgo, membro de una dag families mais geniais da historia. da ciéncia, um dos criadoras da teoria das probabitidades (Hacking, 1980), aficionsdo da nascente comente exparimentatista dq Giéncia, pioneiramente derivon frmulas para cstimar anos de vida ganhos pela vacinagdo conlva varioln « Para.sealizar andlises de custo-benefieio de-intervinoen clineas, Na Frangs, Pierzo-Simon Laplace (1740-1827), matetrético e astrénomo, além de consolidar a teoria dag Probabilidades, aperfeigoou métodos de anélive de gran: dlos miimerps, aplieando-os a questies de mortalidads ¢ outros fenéinenos em sade, Alun de Laplace, Lam, bert-Adolphe Jacques Quotelet (1796-1874), astrinomy ¢ matematieo belga, além de cvindor do popular inties Ge sipertcie cexporal que ieva seu namo, fo o principal dlefensor da estatisties aplicada, sobretuda, a fenimones Diol6efoos @ sociais, o que incluia dados de motbidade © moxtalidade. Em 1835, Quetelet apresentou: sua pro. posta de uma “Bisica social’, basenda na concepede ao homem “médio” a partir do valor comiral das medians te atributos humanos agtupsdos de acordo com a varve nornial (Hacking, 1980). Médico ¢ matemitico, Piere-Charles Alesandve Louis (1787-1872) é considerade tum dos findadarea da opie, ‘miologia (Lilienfeld, 1970). Louis também foio preceraus da avaliagdo da eficicia dos tratamentos liniods, utilis < Zande os métodos da naseente ostatistica. Louis fo des, prezado'¢ depois perseguido por tar detmonstyedo o ca, iter nocivo de tratamentos muita usados & época; eon, Provon, por exempla, que a éangria (praticada desde og terapos hipocrdtioas para reduzir a febre, supostamente fausada pelo excesso do elemento fogo n0.sangus) nip fina efeitos terapéuticos « pior, resultava em auimem,Capitulo 37 + Estado da Arte-em Epidemioiogia no Brasil to da montalidade por febre tifoide. Posto no dstracismo pela poderose corporacio médiea francesa, eriou wma escola médica em sua propria ease, atvaindo mais aly 20s estrangeitos do que compatriotas. Bssa formacio em ‘muita influenciotio desenvolvimento dos jrimeiros estu- dosde morbidade, por intermedia de diseipuos de Lous, principalments William. Farr (1807-1883), Médico, Farr fomou-se em 1839 diretor-geral ilo reeém-estabelecilo General Register Office da Inglaterra, e séus rsiatérios chamaram a atcncio para as desigualdades ontre distri tos “andios” u"“nido saidios” do p: Com o *mdtode mumiérico” de Lonig e a estatistita médica de, Fort, alcangeva-so razodvel intopragio entre a clinica ¢ a estatistica, Contndo, part que dessa com Dinacio resultasse wma ciéneia da side de cardter os. sencialmente coletiva, era neceassivio parzir do principio segundo o qual a satide & urna questio social e politica, ‘lindo a uma peeocupagao cont as procoasos de transfe magi da situagio do saside na aociedade (Siar, Alm Ga-Fubo & Medivonho, 2012). Medicina Sox Na Inglaterra, 9 movimento do sesietencialisie promovett uma medicina dos pabres pascialiiente sus. tentaids pelo Estado (Rosen, 1975), Na Mranga, com a Revolucdo de 1789, implantou-se. uma medicina urba- ‘a, com a fnalidede de sanear os espacas das cidadew, ventilando ruas e construeées piibticas o isolando freas consideradas miasnéticas Foucault, 1979). Na Aiema- nha, Jobann Peter Frank (1745-1821) sistemationva as ‘Propostas de unm politien médica baseada om medidas ‘compulsdrina de controle 6 vigilinda das onformidades, sob a respondahilidade do Estado, juntamente com a Jmposioio de regras de higiene individual para © pove, Rosen, 1975), A formacao de um proletariado ubano, submetid 4 intensos aiveis de explorasao, expressava-co como Ita politica orientada por diferentes doutrinas sociais, chamadas socinlismos utépicos (Seliar, Almeida-Tilho & Medronho, 2022), Entre 1830 e 7850, um desses soxia- Memos se destacou por interpretar a politica como me- dicina da soviedade.c a medicina como pritica politica, iniciando um movimento organizado pass’ a politizagio fa medicina na Féanga @ ng Alemanha, Desde entiia, a expresso “Modicina Social", praposta por Guérin em Apis investigar una epide- | nia de fifo na Silésiae identiiear gue sta causes eta _ fundamentalmente socinis e poltieas, Hieron o mevinien- _ to médico-social naquele pats. O mavimento di medicina » Social fol reprimido violentamento nae eomtunas. de Paria 559 ¢ Bevlim. Virchow foi condenado w ui exilio isterno e, Posteriormente, tornoa-se 0 mais importante nome da par tologia moderna, além de iniciar a antropologia fisica infuenciar n geografia médica (Tstle, 1986). Os saniteristas briténions buscarann intograr preo: capagies Mantrépicas @ socinis ao canhecimento cien. ‘ifico ¢ tecnoligicn, propondo transformagées poiiticas pela via legislativa (Scliar, Almoida-Fitho & Medrouho, 2012), Tentavam, em tma perspestiva reformista ¢ de certo modo conservadora, institucionalizar uma nove ciéneia ~ sintese da clinica médica, da estatistica e de ‘medicina social — que viria a se tornay a epidensiclogia Assim, ert 1850, sob a. presidéncia de Lard Ashiey- Cooper, organizon-se ne Inglaterra a London Bpidem! logical Society, fimdada por javeus simpatizantes dao deins médico-aocinis, juntaimente com profissionaié de Sauide Pablica e membros da. Real Sociedade Médica, Entre vs membros daquiela sosiedade cientifiea pionot, ra encontrava-so Florence Nightingale (1820-1910), qua mais tarde seria considerada s fundadora da moderna enfermagem (Williamson, 1295), A ela se atribuom a introdugio do gréfico setorial ¢ 0 aperfeigoamento toe estudes comparativos controladas, originalmente cones bidos por Louis, Entre os membros da London Epidemiclogical So- ciety, encontravase John Snow (1818-1858), por muitos considerado o fundader-da epidemiologia (Vandenbrour. ke et al, 1991). Snow estadou medicina em Londres, ti nha interesse pela anestesiolagia © foi pioneizo no uso de étere clovoférmio, Bm agosto de 1849, durante.o ee gundo ano de wa. grave. epidemia de eilera, publicon um panfleto intitnlads Sobre a Mancira de Transmiasde do Célera, onde propunha que a deenga era transmitica rela égua porque a distribnigio googrdfica « social da Soenga era desigual, Em 1854, Snow decidiu reunir evi. déncias estatisticas sobre a doenga e preparcu um mapa mostranda onde as vitimas viviam e de quem iecobiam a agua, Para completar sua moelar investigagio, dosen. volveti ¢ aplicou métodos de analise numérica, antect panda os fundamentos da teoria microbiana antes 1 mo de Pasteur (Cameron & Jones, 1983). As evidencing de Snow foram tao convincentes que Ievaram William Farr; adepto de teoria miasmndtioa da doongs © que di- vergia de Snow sobre o inado do transmissio do célera, 2 detexminar que se registraase qual ecapresa de abaste- cimento fornecia dgua-para cada casa ondo ocorria ébito ‘por eélera (Goris, 2009), A medicina social gerimanica sobreviveu por meio de Gois movimentos complementazes, Por um lado, steal. tamente influenciada @ apoiada por Virchoir, surgiu ens Berlin uma eseola de “patologin geogrifica e histariea’, Tidevada por August Hirsch’ (1817-1894). Considerads @ Rimdador da moderna “goografia médica”, Hirsch foi também um precursor da epidemiologin ecblégica, an-RE rr cea OR er 560 iecipando as andlises de teiipo-tugar que atualmente reemiergem no enmpo epidemioiégicn, Por outro lado, fundado ent 21872 por Max von Peitenkoffer 1818-1901, ‘ Institute de Higione do Munique buscavs uni sintese eube ae disciplinas biolégieas da sadde publica Qa Jogia e bactdriologia) @ uma ago politica inspirada nz medicina soeinl (Ayres, 1997). Nos EUA, vérios ex-alunos de Louis aleangaran po- siges académieas importantes e contimuaram engajados no ensino'da “estatistica médica” come fomentadora de ‘uma piotencial reforima sanitiria (Soliax, Almoida-Fitho & Medronho, 2022). Oliver Wendell Holmes (1809-2894), professor de Harvard, foi considevado 0 primeizo epide- miclogista norte-americario. As investigagdes de Joseph Goldberger (1574-1929) sobre a pelagra, desde. 1915, ‘haviant ostabalecido-s natirewa earencial dessa doenga, Encarregado polo governo americano de estidar essa, aoenca endémica do sul das EVA, Goldberger mostrou, que niio se tratava de uma infooeiio, como entio se pen- sava, mas sim de um défieit de nuteientes, especialmen- te de vitemina B. . ‘Ingpirada nos prine{pios do famosoRelatério Flexner, una escola de Satide Piblica pioneiva foi insugurada em 1918 na Universidade Johns Hopkins (em Baitimo- ze, BUA), tends como primeira diretor William Welch (1850-1934), ex-atuno do,von Petterkoffor. A couviti de Welch, Wada Hampton Frost (1880-1938), sanitarista do Natioun! Public Health Service espevializade em doen- ‘as respirat6ulas, assumiu a'nova céitedra de Bpidemio- Togia, tornando-se 0 primeiro professor dessa diseiplina ‘em todo o mundo, Como investigador, seus trabathos wtilizavam novas técnicas-estatisticus para v estado das variagiee na incidéncia e prevaléncia de enformidades teansmissiveis, conto @ tubareulose pulmonar, com a in- tence de avaliar seus detutiinantes gonéticos e sociais. A exise econdmica mundial de 1929 precipitou uma crise da medicina cientifien na década seguinte. O avau- 9 teenoléico © a tendéncia a especializagiio da prétiea médioa provocavam uina reitugo de seu alcance social. A fragmentagio do euidado médico produziu elavagto de cilstos.c elitizagio da agsiaténcia & sadde. Nessa fase, a epidemiologia impunha-se aos programas de ensino mé- ico ¢ d¢ Saiide Piibliea como um dos setores da investi- 2980 médico-social mais ditiémicos e frutiferns (Scliar, Almeidi-Filho & Medzonho, 2012). Nos anos 1940, durante o recrutamento para a It Grande Guerra, enformidades nfo infeociosas'se reve Jara como izaportantes prvhlemas. de Satde Publica. ‘No pés-guerra, associado a intensn expansiio do sistema vetndmioo capitalist, foram: resticados grandes inquéri- tos epidemiolégicos (Scliar, Alieida-Filko & Modronho, 2012), Na década de 1980, programas de investigacto e departamentos de epidemiclogia comegaram a desen- volver novos desenhos de invéstigteSo, como os estridos Secéo VI + ESTADOS DA ARTE de coorte inaugnéados a partir dy Eamose exposimonto do Framingham (Susser, 1987), B também a época dos primoiros onsaios elinicos eonirolades, ex formaliza- ‘ao metodolégica ¢ atributde « Sir Austin Bradford Hl (2897-1991), sneessor da etedra ke Major Greanwood, No plano tedxie0, novos modelos explicativas forain pro. postos para dar conta dos impasses gerados pela teorin mmonccantalista da enfermidade, reforgands o paradigma dda “histéria natural das doongis”. Hmorgiu nessa épo- ea uma forte tendéncia ecolégien na epidemislogia, com ‘sma versio ocidental da “epidemiologia do msio ambien- tc" contraposta a wma verséo sovidtica, a “epidemioloxia = ds paisagem” (Seliae, Almeida-Filho & Medsonho, 2012). A partir dai, estebelereram-se as rogras bésiens da andlise epidemioldgiea, sobretado pele fixagao dos indi cadores tipicos dai dtee {incidéncia e prevaléncia) ¢ pela Gelimitagao do coneeito de risco (Almeida-Filho. Castiel & Ayres, 2012), fundamental para a adogio 4a bicasts ‘atic como instrumental analitico de escolha, Nessa fase, devenios destacar a conbiibuigio de Jerome Corn. field (1912-1979) que, além de introducsr téanieas de re- gressiio logistica na anglise epidemiolégien, demonstrou quo 0 riseo relative poderia ser derivado de parémettig ‘das exquagses logfsticas uni ou usultivariadas. A tendéncid quantitntivista da epidemiologia re. cebeu consideravel reforco nas décadas seguintes, que tistas ¢ bayerianas) propostas de modelos matematiens para cotudo da dinimica de diversoe agentes infecciosos ¢ indmoras patologias. Também acorrem nese perfodo intenso desenvolvimento de téenioae de identifieagto da casos (em praticamente todos os-setores da medicina), adlequadas & aplicago em grandes amiostras, ¢ a des cxigdo dos principais tipos de bias na investigagio epi Aemintigica. O campo epideeriolégico encontrava assim wna identidade unalitica, justificando a consolidagte . de sua auitonomia enquanto disefpline cientifica (linn, Almeida-Fitho & Medronho, 2022). A epidemiologia da década de. 1980 vardctotiza-se por duas'tendéncias. Bm primeira lugar, consolida-co proposta de uma epidemiologia eliniea como-projeto de uso pragmitico da metodologia epidemiolégica fora dos contextos coletivos mais ampliados. A consequéneia. ‘principal dessa variante da epidemiologia parece ser uma maior énfase metodoligica nos prooadimentos de jdentificagao de caso e aa avaliagao da efscia das te segundo lugar, abordagens mais criticas da epidemia. logia emergem na Buropa e na Américs Latina, como! reagla a tendéncis 2 “biotogizagio” da Sade Pabli. ea, reafitmande a historicidade dos processos eatida.” -enfermidade-atengfo ¢ a raiz ceonémica e politica deCapitule 37 + Estado ds Arte em Epidemiolagia no Brasil _ Seas detorminantes (Goldberg, 198%; Breil, & Gran. _ 4a, 1986; Laurell & Noriega, 1989). Ao mesmo tempo, _ Hovos desafios se colosavam, sob a forma de doungas aatigas que ressurgiam ¢ de novas patologias que ga, tharam o nome de doencas emergentes. Ha que consi. derar nessa épocn, principalmente, oefeite devastador a pandomie de sindrome de imunodeficigneia adqui- 5 Tia GIDA ou AIDS), 2 mais conhecida das doueas emergenies, =, Meiclemiologia dos anos 1990 buscava com empeno | thordagens de sintese ou intesracio, fomentande novas tendéncias, desde uma epidemiotogia moleenlae (Sehul. _ % & Perora, 1999 ~ para uma critica, vor Castiel, 1990) é-uma otnoepidemiologia (Almeida-Filho et al, 2012) No plano metodoidgico, cbeervou-se-renovado interesse | Polo docerihe e aperfeicoamento dos estudos agrogados _ Citos “ecoldgicos"), reavaliando.so suns bases epistenve. ‘Tegicas e-metodolégicas como etapa 012). Aderaais, o processa de alargumenta de horizonten fla discipline se dew mediante'e ampliagi de’ sou objote de conhecimenta, com a abertura de novos temnitétios de Pesquisa e de pritica, como, por exemplo, a farmacoepi- _demiclogia (Laporte, Tognoni & Rozenfsld, 1989), « epi- Aemviologia genética (Khoury. 1968) ea epidemiologia de servigos de eaiide Barreto et al, 1998), Na primeira céoada do séeulo XXI, eonstatamos que _ Sposquise e pratica epidomiolégicas mamtém 0 fooo sobre dosngas nfo trensmaissiveis. Gripe, pneumonia, tuberen. plose0 gastrenterite foram outeora.as principais causasile Gblto mo mundo nteiro. Kim perfode mais recente, a lugar de-destaque vem sendo ocupado yor doengas de-corayio, |. Sincer, doenas cerebrovasculares, acidentes © viclén, q_ cia. Nas sociedades pés-industsiais, principal matriz ds _ “nein epidemiolégica, doengas erdnicas nao infoccioene g_constituem foco de interesse devido a0 projuizo social Gp viendo pela invelider naicial ow totel dos acometides 2 pelo miimero potoncial de anos do vida produtiva per- dos. Nao obstante, mesmo nesses paises, pandemias Soo AIDS. gripe avidria © infimenaa A (HINU), epide. j_ las do doencas emergentes, como hantavirus o febre do G Nilo, doencas seemergentes, comig dengue, ameagas de _blotersorismo, come antraa e varicla, e¢ cresciment da _fesinténcia bactoriana, com 0 casa da tubcraulose MDR _(esistento a miltiplns drogas) © XDR (extensivaments fesistente a drogas), tam reeentemente provocado maior tersase pela epidemiclogia de docncas transiaissivels | (Scliay, Almeida-Fitho & Medvonho, 2012) | DESENVOLVIMENTO DA EPIDEMIOLOGIA ‘BRASILEIRA No‘finl do'séeulo XIX, vavias tontativas de andlise ‘antitativa da ocorréneia de downgas foram tegistradas 561 no Brasil, tas sem empregar-técnicas estatisticas ji de. 480 cortente nos cendrios europeu e norté-americano, Nesse contexto.destaca-se 0 estudo de Nine Rodrigues, {que investigou suitos de beribéri ocortidao enn um sail da Bahia no periodo de 1897.0 1904, Ao analisar as ta- xia de mortalidade anuais por beribéri, Nina Rodrigues afastou a hipdtese infecciosa, cancluinde. que a explica- saa da doenga devetia ser ‘Procurada. nas mas condichos +igiénicas do asilo, inchuindo. ‘sua alimentagdo Wacobina & Carvalito, 2001), No inieio do séeulo XX, 0 médieo Oswaldo Cruz. re- cém-egreseo do Institute Pasteur, recebea = incumbén- cia de sanear 0 Rio de Janeiro, ettan capital do pat, « combater as principais ‘epidemias. que assolayam a ci. dade: a febre amarela, x este bubénica e a varfola. As. campanhas contra essas doengas foram estraturadas em moldes militares, sendo impostas medidas rigoro- ‘sas: aplicacio de multas, intimaglo aos: proprietarios de inddveis insalubres para reformélos ou demoli-los, notificagiio compulséria dos casos @ combate aos ratos da cidade; na epidemia de variola, obrigatoriedade da vacinapio contra, a doenga, prevendo sangdes pura quem descumprisse a lei. A maneira autoritéria como foi im- plementada a vacinagao ‘gerou grande insatisfagie popu- Jar, 0 que dew origem & Revelta. das Vacinas, que derou, J semana ¢ deixou um saldo de. 30 mortos (Seliar, 1996). Em 1908, Carlos Chagas conseguiu controlar um surto de malaria em Itatinga, interior de So Paulo, e sua ex- peridncia acabou tornando-se reféréncia para o combate 4 doenga no mundo inteiro, Bm 1909, Chagas descobriu © protozeiizio caueador da tripanossomiase. americana, por éle denominado Trypanasoma. cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz. A doenga ficou conhecida mundialmen- ‘te como doenga de Chagas, Apés o fim da I Guerra, Mundial, os BUA assumiram uma posicao de destaque como poténcia inilitar, econé- unica e cientifica, Nessa €poca, a Pundagao Rockefeller aseou a exercer importante infhigncia na fortuagdo ao ensamento sanitirio brasileira, o que se estendeu até as. décadas de 1959 a 1970. Como términe da I Guerra, Mundial, imcentivadas pelo governo narie-amerieane, Organizasio Pan-Americana da Satide (OPAS) «a Orga, nizagdo Mundial da Satide (OMS) empreenderam diver- 288 agdes no nivel global ou regional, visando ao contro: le © A emadieacio de varias doengas. KExemplos dossas ages no Brasil foram as duas ‘campanhas de erradicagao damaléela, de eucesso parcial, edo-dedes aegypi, que fot plenamente exitosa,-embora nao tenha side permanen- te, As campanhas de erradicacao da variola, na dévada de 1960, ¢ da, poliomiclite, na década de 1970, aliadas A grave epidemia de doenga meningoeécica ocorrida na década de 1970, contribuiram ‘Para consolidar,.em mea- dos daquela década, o Sistema Nacional de Vigilancia Epidemtiolégica no Brasil,562 Nos anos 1960, vétios professores panticipantes das ltedras de Higiene o de Sade Publica, além de qua. dros dos departamentos de Medicina Preventiva, rece. beram bolsas do ostudo para formagio em Bioestatistioa © Epidemiologia nee universidades aorte-americanas fomentadoras da ciéneia epidemiolégica, em programas induzidos ou patrocinados por fundugdes estrangeiras Rockefeller, Ford, Kellogg, Millbank € outras) ¢ por or- saciemos internecionais, como OMSe OPAS, Dentre es ‘8, 03 quais padem ser considerados a primeira geragdo de epidomiologistas buasileizes, destacam-se-os nowaes ce Guilherme Rodrigues da Silva ¢ José da Rocha Carva Ihoiro, que astudaram na Harvard University; Mavia 2élia Rouquayrol, formada na Tulane University; Bucli- fes Castitho, que essudow na University of North Carolie 2a: Moysée Szklo, quo foi para a Johns Hopkins Univer- sity; e Sebastiao Loureiro, formado na London School of Hygiene and Tropical Medicine e na University of Toxe. A partir dos anos 1970, intensificou-se um esforgo de construao de novas teoriae, enfoques e métios da epi. demiologia, além de investigagies concretas, buscando a aplicagto de métodos das ciéncias socinis eda planiicapio no campo da satide, que na América Latina, ¢ no Brosil em particular, ganhou a nome de Saute Colesiva. Desse ‘conjunto de iniciativas, no campo da satide emergirem ‘ovos objetos de conhecimento e de intervengia, como os ass da conunicogio social em saride e da vigilaneia om sutide (Medronho, Almeida Tithe & Scliar, 2012), No pror cease de constituigao desse niovimenta, ainda hia década 1970, diversoe nticleos de pesiuisa e pis-genduasao em aaide foram eviados e,eonsclidados nas principais insti. ‘uledes de ensino e pesqitisn do pais, com a partiipacae dessa primsira geracao de epidomivlogistas brasiletres ¢ de seus discfpulos. Nesso vontexto, erm 1979, foi crinda a Associaeto Brasileiva de Pés-Graduacio.em Satido Coloti va (Abrageo), que, embora focada na pés-graduagto, tems re pautou sua atnacdo nas questdes de ordem académioa & dos seavigos de satide, inchuinda com destaque os temas de posquisa, formagio e intervengéo da epidemictogta (Medrano, Almeida-Fitho & Sctiae, 2012). Na aévada de 1980, a Comissio de Bpidemiologia dia Absasco Tidexox o ongsjamento dos epidomiclogie, tas no movimento de Reforma Sanitaria em curan no Pais, que teve seu dpice na VIII Conferéncia Nacional de Satide, marco da eriagdo do Sistema Uniéa de Saitde (SUS). Logs apés a promutgagdo da Constituisao Bra sileira, realizou-se em Haparica, em 1988, Semindrio denominado “Bstratégias para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil”. Nosee seminio fai laborada 0 I Piazo Diretor para 0 Desenvolvimento da Bpidemio, logis no Brasil, documento base para o desenvolvimento da epidemiologia no Brasil tanto nas areas de ensino de raduacto, pis-graduagio.e pesquisa como nas agiee dos sovigns do saride, atio de 1990 conatitui um mateo para a epidemio. Jogi brasiteira em funcHo de dots tanntecimentos muito importantes (Medsonho, Almeida-Filho & Salar, 2012} 1 Congresso Bravileir de Rpidemioiogia, ein Campi zap, sob 0 tema “Tipidemiologia « Desigualdade Social. 8 Desafins do Fini da Séoul", e a oiagdo do Centey Nacional de Bpidemiologia (Conepi), érgl0 vineulado ay Ministério da Satide e rospousdvel pelo desenvelviments de agies voltadas para pramogio e disseminsga do use de epidemiologin ein todos oe niveis do SUS, im 2095, oH Congrosso Bresileivo de Bpidemicioga, em Salve. | dor, tevé como tema "Rpideusologia na Busta da Bou, sade er Satide” Rate encontro constituiusse no primero vento de carter internacional realizado no Bresilecon. tou com a presenga do quase trés mil participantes. Em 3998, o Rio de Jansizo sediou o TV Congrésso Brasiltiny 4e Bpidemiotogia com.y tema “Epidemisiagie em Pore Dectiva: Novos Tumpos, Pessous @ Lugawes" conselidan, Go definitivamente esse tipo de evento e demonsiiando 4 pujanca ¢ a diversidade dos tonsas ¢ das indtodow de epidemalogia, Nesse mesmo ano foi langala a Revista Brasileira de Bpicemioiogia, um marco na divulgugte cientifea ma dinva © que hoje ae encontra indesada nes based de LILACS — Index Medicus Latinoantericann¢ ta SciELO ~ Scientific Blectronic Library Online, No ano de 2002, em Curitiba, realizon-se eV Con- ‘resco Brasileira de Bpidemiologiay soho tema’A Bpide, rijologia na Promogio da Savide". Em 2004, reslizow-se ® VI Congresso Brasileiro de Bpidemiologi, em Recife, sob © tema: *Uih Oar sobre a Cidade”. Dando sequen, Ge 80 processo de planejamento extratagico do campo “s que evolu: desde 1989, a Comisaio de Epidaniologia da Abraseo Tangow em 2005 » IV Plano Dirstr pare 6 Desonvlvimenio da Bpdensiologia no Basil Bn 2008 | 3 4 J ocomeram, em Porto Alogve, o VIL Congresso Brasilei. 20 de Epidemiologia ¢ o XVIII World Congress of Hpi. demiology, organizados pela Abrasco e pela IBA ~ In. ternational Epideraiological Association, Em 2011, em Sho Paulo, foi realizado o VIII Congreso Brasileiro de Epidemiologia, com o tensa “Bpideiiologia e as Politicas Péblicas de Sarde”, A pesquisa em epidemiclogia vem crescendo cada ‘vez mais no Brasil e adquirindo reconhecimento cionti: fico em nivel mundial. Pellegrini et al. (1987) analisa. ram as publicagées.cientifieas em savide em periédicns i indexados no Institute of Seiontific Information (SI) 4 no periodo entre 1973 ¢ 1892 nos seis paises de maior produeao em pesquisa dz América Latina (Argentina, Brasil, Chile, Cubs, México e Venezuela). Os autores verificaram que na Satide Pablicao Brasil detinha 61% da produgdo cientifica, Ressalte-ca que grande parte dos trabalbos classificados como de Savide Pihlica no IST concentra-s0, principelmente, na enidemialogia. Segun- ‘to Guimariies et ai. (2002), om 2000, existiam no pale i |Sapitule 37 + Estado da Arte em Epidemiciogia no Brasit 368 nosquisadores com tituio-de doutor Wealizando pes. ‘Guise epidemiolégica, [tT (2006) analisou x produgi cionttca em epic Semioloia n0 Brasil ex comparagtonsns total de publi. ‘actos inexadas na base bibliogifien Medine/PabMed balhos indoxados, os 91 axtigos Se 190) O5%.d0 ciontomente ealéting diversificada para dar conta doe (2% puklicndo no periods de 19852 1989 eee L096 arti- problemas do sate (ns docngas, enfermiciades, agravos £05 publicados no period de-2000 a 2004 am ava e fonémenos correlates) aue afetam em maior medida Pulagio brasilsira seus determinantes Barreto, +2002). lao obstante importineis dessag ‘conjuntos de con- digtes de sade facilmenie. veconheriveis como ou enfermidar 18: lem: TS mais im- PANORAMA DA EPIDEMIOLOGIA co na ans Os Problema ga Iagko prea i BRASILEIRA pacional compreendem ques Ses mai oro violéneicis ine Sumento de renda, melhoria dis eondigses. de vida e seguranga alimentar, juntamente Ras da Bpidemiologia Molecular « da Epidemiologia Ge- com quuda de nsvelidade, tem produrido novas deman, Sica e sovioepidemiologicg, Um elemento definidor da epidemiologia national Nesne coutexto, dentre as abordagens fecioopidenie. — consiste oun attiouler ciéncia © pratica opidomiolégiens ‘6aieas atualmento mais induenes mundo, desponta 0s processos de Planejamento, gostdo e avaliagia de cox564 “igos de sade, eam desenvolvimento ¢.aperfaigoamento Xe esteatégins de monitoramento de eventos epiiemiolé. icos orientados para a vigilincia em saitde, Da constru, s80 dessa plataforma conceitual.s metodoldgien omen. gem novas dimensées interdisciplisares, como a articn lecdo entre epidemioiogia ¢ economia da sade, novos Subcampos de invastigagfo ¢ acio, eamo a farmacoupi, demiologia, e novas fronteiras e objetos de aplicugso da epidemiologic, como, por exemplo, na avaliacdo teeno- Jopica rogulagdo em satide, Bsoa vertente da pesquica epidemicligiea tem se desenvolvido bastante no cendvio nacional, destacendo-se as contribuigdes dos grupos de postjuisa do Instituto de Sadde Colotiva da UPBA, outro inportante centro de formagio avangada ema epidomie, logia no Brasil, CONSIDERACOES FINAIS Cortamente, a aniilise das raizes histéricas # eixos coneeituais de-epidemiologia no mundo eno Brasil pode. contribuir para a compreenséo das linhas de desenvo). vimento dessa ciéncia em nosao ‘contexts, profundamen- te mareado pélo movimento de construcso do ‘campo da Satide Coletiva. Pelo exposto neste capitulo, para além de.andlises proliminares ¢ Aproximagées pareiais, gosta- viamos de levantar a ipstese de que, em um ‘percursg histérico que produziu 9 Panorania acima apresentisdo, construimos 9 que se poderia com Justign denominar uraz “Epidemiclogia Brasileira”. Se concordamos cons éson possibilidade, que elementos definidores permatt vam identiieé-la eomo tal? En: que esta “aaucln brash, Joins” se distinguiria de outras epidemivlogias vegionais bu nacionais? Em principio, podemos. indicar quatro elementos ‘constitutives da identidade de ums possivel epidemiolo- Gia propria de nosso pais: (a) estreita articulapao insti- tueional com politicas e prdticas de etidado.e promiogaa da saiide; (b) desenvolvimente: metodoligico pragmatico, voltado prioritariamente Para-a aplicagio em situagdes. coneretas; (c) abertura a modelos tebricos diversificados: (@) consciéncia apistemolégica rigorosa 6 diferenciada. ‘Vejanios essa, questo em mais detalhe Em primaoiro lugay, « epidemiologia brasileira, om sia constitui¢ae histérica, vinculu-se fortemente aos movinien. tes de-resgate da Medicinia Social eonduzidos ne América, Latina nas fltimas décadae. Por essa yertente e dada ocon condicig, catacteriza-so. Por forte viés politico, resultando. em substantiva presenga ‘institucional tanto em organis- mos de governo como em centros, de pesquisa ¢ de formagao profissional. Isto ocorre sem so abdicar do rigor metodels- sico-e da visio’ pragmatica necessdrios A validagio © apli- cagiio de achatics e concluates em. ‘Projetos € agdes de nie. Ihoriu da situayéo de satide. Isto implica que, aléni de uma abordagem epistemologicamente robusta © cientifcamente Segdo VI + ESTADOS DA ARTE Tigoross de doeneas ¢ enfermidades, o elemento mais ea. ractoristion © quis defiuidor de uma “escala brasileiea” ite epidemiologia enecintca-se em sna seferéncia © extreita articulagie com 0 sistema ptilice de sattde, acentuando e Toafirmailo ocardter humanisteo,ético e politico dus pra. teas de euidado em sade, Ent segundo luger, nesse momento de maturidade, @ epidomiologia brasileira mostra-se capncitada operat {© mosmo recriaz) o que ha de mais avangado ne conte ‘o cientifico interrtucional-em termos de delineamentos de estudos @ now processos de produgio de dadon o de As tendéncias dominantes no mundo, especialmente ag ‘tue go refere A variedade e a0 rigar no uso de estnaré, sias, téenicas © instrumentas de andlise de dedos om ‘atide; Ao refargar o valor do método e a utilidade social Ge suas aplicagies teenoldgicas pertinentes, a epidemio- Jogia brasileiza em igual medida aproxina-se du matein anglo-saxd da cigneia apidemioiégiea eaves vatiantes no Hemistério Norte. Nao obstante, pelo menos em win aspeeta-bastante *specifico dessa importante questa, a ciencia epidemic. loziea brasiteiza tema preteusdo de superar sua matin om base no 56 eM justificatives operacionsia, mas também em argumentos teérices. "Tratase da valories, Soe aplieagio enitca de estudos de basca agregacias ¢ desenhos de corte transversal, mais hem equipades para dar conta da complexidade dos fenidinenos da suiide em sociedatles concretas em comparacéo com os deconhos do veferéneia experimental ou quase-experimental mann tibicos da epidomiologia convencional, como ectudos de coorte @ de easo-controie e, mais recentomente, estadue comunitérios de intervened, Em terveiro lugax, « ciéncia epidemiolégica nacional fambem se notabiliza por sua grande rigueza conceitual @ ample abertura tefrica, incorporando modelos de de- terabinagio Violdgica e social da satide-enfermidade de distintas extragies. Consideremos um exemy| ficamenteem termas de elabor entte 06 epideniidlogos brasileivos quanto & centralidade Ge risco. como eaneeito basico da epidomiclogia, porémn ‘essa clara eonscigneia critica nao impede a diftene ¢ « stebato em tormo de perspectivas altemativas, de mde, 0s biomoloculares aplicados & dinmien populacionel a ‘corias da vulnerabilidade de ovientacio etnometodele, #iea. Ainda ein ternios de construgio tebrica, noteae 6 Seforgo sustentads, em nosso meio, stra viabilizar ama jrertadeira” enidemiologin da sate defini, em gran do medida, como campo. de soberes o clo prétiaas welien, das A promorto, & prevensao, & protecao.e no cuidadoon satide, € nfo como mera cidncia da infarmagio sobre eno, « doengs e a morie. Por Gitmo, podemos destacar & preooupacée com 8 evintuto dn epidamiologia enquanto ciéncia empieies© critico-neflexiva, tanta o SUS aspectos légico. 'm teymos histéricos como em epistemslégicas, sempre presente cada vex mais, _ Pareto ML Paina [Unico de Saude ne Brash 2, 2008; 4079-85, R, Borata (orgs) epic io: Fociuz/atrasco No. Campinas: Pagins, 1998, Fisten AR. Cinical eidemlolag an ackitonay basic science for Sen medicine, Fu Amol of ternal Meee 1988; 99 393.7, 554-60, 705-22, 643-8 “ourat MO nascimenio-da cna. 2 lo de Janeiro: Forensee itaria, 1989 Mecfonto h Amsida-Fho N Siar M, Not sobre a Distéria da epi- SGiticioaie no Brash Almeida phon dae SL (orgs) Epide= Risteale & Sade: wrincpios metsioy ilicagdes, Rio de Janclra, Suenabara Kogan, 2012 Sear Mt Oo'magi Sonac, 2002, abore Koogan, 2012 Rest Ue Hstra to Sate Pubic, Sto ees: Huctiec/aspy Abresco, 1954, Sehmigt Mi, Ouncan B, Lopes Aa, Entdemiciogta cinica in: Aimeida- rae Bateto Mi (orgs) Epidemiotoge © ca incom {Secs apices, Rio de lancro, Gusrenan, Kogan, 2012. 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