FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR

PARTE I: REQUISITANTE
1 Nome do Equipamento: VIDEOBRONCOSCÓPIO 2 Quantidade: 01

Valor estimado (anexar no mínimo um

3 Local para instalação (sala/unidade/setor): BLOCO CIRÚRGICO 4
orçamento): R$ 70.000,00

Motivo da ( ) Troca do EMH ( ) Ampliação da capacidade (X) Incorporação de nova

5 (X) Ensino e Pesquisa
solicitação: existente instalada tecnologia
Detalhamentos da justificativa da solicitação de compra:
EQUIAPAMENT UTILIZADO PARA INTUBAÇÃO DE PACIENTES COM VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA

Caso motivo seja troca de item existente, qual o equipamento será substituído?
6

TAG da Engenharia Clínica : Número de patrimônio:

Detalhamento do equipamento (sugestão de fabricantes, características básicas, marcas e/ou modelos):

BRONCOSCOPIO, TIPO C PROCESSAMENTO VIDEO-ENDOSCOPIA IMAGEM DIGITAL, TIPO MONITOR CCD COLORIDO ALTA
RESOLUÇÃO TELA CHEIA, COMPONENTES COMANDO P/ PONTE DISTAL, VIDEO PRINTER, ACESSÓRIOS, ACESSÓRIOS CANAL DE
BIÓPSIA 2,8MM, COMPRIMENTO ÁREA DE TRABALHO 600, DIÂMETRO EXTERN 6,3, ANGULAÇÃO VISÃO FRONTAL 120º, 180º
ACIMA, 130º ABAIXO
7

SOLICITANTE: Data: CHEFIA IMEDIATA: Data:

THALES BRAVO MARQUES RIZZO FABRICIO OLINDA DE Assinado de forma digital por
FABRICIO OLINDA DE SOUZA
SOUZA MESQUITA:03318762482
MESQUITA:03318762482 Dados: 2022.07.15 17:59:01 -03'00'