SISTEMA DE GESTÃO INTEGRADA

FICHA DE DISTRIBUIÇÃO DE E.P.I.

NOME: ________________________________________________________ CHAPA: ___________

OBRA: ______________________________________________ FUNÇÃO: ___________________

Recebi do almoxarife da obra os equipamentos de proteção individuais abaixo

discriminados para serem usados no exercício de minhas funções. De acordo com a Lei 6514 de
22.12.77, no artigo 158. Capítulo II. Tendo sido devidamente treinado para usar tais
equipamentos, estou ciente de que o uso incorreto ou não dos mesmos implica em
insubordinação sujeita as sanções disciplinares previstas nas normas estabelecidas por esta
empresa. Minha assinatura ou rubrica posta no local indicado nesta ficha confirmam minha
concordância.

QUANTIDADE
DATA ESPECIFICAÇÃO CÓDIGO CA ASSINATURA
RECEBIDO DEVOLVIDO

Código de preenchimento:
01 – Primeira Entrega; 02 – Substituição por desgaste normal; 03 – Substituição por extravio;
04 – Substituição por desgaste anormal; 05 – Outros.

Ass Técnico Ass Almoxarife Ass Funcionário

FORM. 87/2