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2. Descrição do imóvel
RE:_____________________CNPJ:______________________________Protocolo:_____________________Ocupação:_______________________
Logradouro:______________________________________________________________________________________________________________
Nº:_______________Bairro:____________________________________________Cidade:_______________________CEP:____________________
Complemento:____________________________________________________________________________________________________________ Nome da
edificação:____________________________________________Nome da empresa:____________________________________________ Detalhes (se
houver):_______________________________________________________________________________________________________
Em conformidade Em conformidade
com PPCI com NSCI
Justificativa em caso de desconformidade
Sistemas
Sim Não Sim Não
Acesso de Viaturas
Materiais acabamento
revestimento
Gás combustível
Iluminação de Emergência
Plano de emergência
Brigada de incêndio
Extintores
Hidráulico preventivo
Instalações elétricas
Saídas de emergência
Outros
Na qualidade de responsável técnico pela execução dos SMSCI, declaro que as informações prestadas neste documento são verdadeiras e
estou ciente de minha responsabilidade acerca dos SMSCI do imóvel, conforme definido pela Lei Estadual nº 16.157 de 2013. O
descumprimento ocasiona aplicação das sanções legais cabíveis, além de possível responsabilidade civil e criminal.
__________________________________________________________
…………Assinatura do Responsável Técnico Data: ______/______/__________ Hora: ______h ______min