Insuficiéncia Cardiaca de Alto Débito Introdu¢ao A sindrome da insuficiéncia cardiaca (IC) é um problema clinico global com pelo menos 10 milhdes de pacientes em toda Europa e 5 milhdes nos EUA convivendo com a doenga. A grande maioria dos casos é associada a disfuncao sistdlica e um baixo débito cardiaco, mas menos frequentemente os sintomas e sinais de insuficiéncia cardiaca podem ocorrer na circunstancia de um débito cardiaco elevado. Historicamente, esta tem sido chamada de "insuficiéncia cardiaca de alto débito". Dados de ensaios clinicos nessa area sao escassos. A utilizagao de terapias convencionais para insuficiéncia cardiaca, tais como inibidores da enzimaconversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina e alguns beta-bloqueadores com propriedades vasodilatadoras, podem reduzir ainda mais a resisténcia vascular sistémica, resultando em deterioragao clinica. A condicgao, embora incomum, é frequentemente associada com uma etiologia potencialmente reversivel. Na auséncia de uma causa remediavel, as opcoes terapéuticas sao muito limitadas, mas incluem a restri¢do dietética de sale agua combinada com o uso criterioso de diuréticos. Vasodilatadores e agentes inotrépicos ndo sao recomendados. Definigao Varios consensos internacionais estao disponiveis para o diagnostico etratamento da IC de baixo débito. Entretanto, estas diretrizes e as evidéncias clinicas publicadas nao fazem referéncia a insuficiéncia cardiaca de alto débito e nem ao menos sugerem como definir uma insuficiéncia cardiaca de alto débito. Um alto débito cardiaco tem sido descrito como sendo> 81 / min, ou com um indice cardiaco> maior que os limites de 2,5 a 4,0 |/ min / m2, portanto uma insuficiéncia cardiaca de alto débito é definida por sintomas de insuficiéncia cardiaca com débito cardiaco acima de 4,0 |/min/m2. A insuficiéncia cardiaca de alto débito 6 uma doenga que apresenta varias fases, e alguns autores sugerem que o termo "insuficiéncia cardiaca de alto débito" 6 um equivoco, pois 0 coragao é intrinsecamente normal e capaz de gerar um débito cardiaco elevado. Outros sugerem que a insuficiéncia cardiaca de alto débito ocorre apenas quando haapresenga de doenga cardiaca subjacente. E provavel que em estados de alto débito cardiaco croénico, a insuficiéncia cardiaca ocorra devido a uma eventual deterioragao devido a presenga, ou na maioria dos casos, ao desenvolvimento de doenc¢a cardiaca. Um estado de alto débito cardiaco persistente pode estar associado a dilatagao ventricular e/ou hipertrofia, taquicardia persistente e anormalidades valvares funcionais, todas as quais podem culminar em insuficiéncia cardiaca. Fisiopatologia A insuficiéncia cardiaca de alto débito é associada principalmente com resisténcia vascular sistémica reduzida. Isso ocorre devido ao shunt artério-venoso ou vasodilatagao periférica. Ambos oscenarios podem levar a uma queda da pressdo arterial sistémica, uma caracteristica da insuficiéncia cardiaca de baixo débito. Isto pode conduzir a ativagao neuronal simpatica, um aumento compensatorio no débito cardiaco ea ativagdo neuro-hormonal (incluindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona e vasopressina). Este processo, por sua vez, pode causar retencao de sal e 4guae insuficiéncia cardiaca clinica visivel. Assim, retengao de sal e agua ocorre tanto na insuficiéncia cardiaca de saida de baixo débito como em alto débito devido a uma resposta neuro-hormonal semelhante a hipotensao arterial. Na primeira, é devido ao baixo débito cardiaco e, no segundo, devido a resisténcia vascular sistémica reduzida. Manifestag6es Clinicas eDiagnostico Algumas situagdes sao associadas com aumento fisioldgico do débito cardiaco, estas situagdes incluem exercicio, febre, gestacao e estresse fisico ou psicoldgico. Alguns achados fisicos sao caracteristicos da IC de alto débito, a frequéncia cardiaca é usualmente entre 85 e 105 b.p.m, mas pode ser maior dependendo da etiologia da IC de alto débito como no hipertireoidismo. Os pulsos nesta situagao tendem a ser amplos, sendo descritos como “pulsos em martelo de agua”, sopro sistdlico pode muitas vezes ser ouvido em regiado de cardtidas e uma terceira bulha cardiaca pode ser ouvida eventualmente, estas alteragdes nao sao especificas da IC de alto débito. Semelhante a IC de baixo débito, ospacientes com insuficiéncia cardiaca de alto débito podem cursar com uma série de sintomas, incluindo dispneia em repouso ou com esfor¢o, intolerancia ao exercicio, fadiga e retencao de liquidos. Os sinais de insuficiéncia cardiaca tipicos podem estar presentes, incluindo taquicardia, taquipneia, aumento da pressao venosa jugular, estertores pulmonares, derrame pleural e edema periférico. Na insuficiéncia cardiaca de alto débito, os pacientes sao susceptiveis a ter extremidades quentes ao invés de frias devido a baixa resisténcia vascular sistémica e vasodilatagao periférica. Exames ComplementaresRadiografia de torax é essencial na investiga¢ao de insuficiéncia cardiaca de alto ou baixo débito cardiaco. E util na avaliagao de cardiomegalia, congestao pulmonar e derrame pleural bilateral, que sao complicacoées possiveis. A identificagao de doen¢a pulmonar e sepse por pneumonia pode ser relevante para o diagnéstico de insuficiéncia cardiaca de alto débito e leva ao tratamento destas condicgées associadas. O ecocardiograma é obrigatério em pacientes com suspeita de insuficiéncia cardiaca. Nos estados de IC de alto débito, a ecocardiografia pode demonstrar uma fragao de ejecao ventricular esquerda preservada (> 45-50%). A insuficiéncia cardiaca de alto débito pode ocorrer, apesar de funcao ‘normal sistdlica de ventriculo esquerdo. Os pacientes podem desenvolver posteriormente uma dilatagaocompensatoria do ventriculo esquerdo e depois hipertrofia. Isso pode ter eventuais consequéncias deletérias com agravamento da insuficiéncia cardiaca. A saturagao venosa mista pode oferecer pistas importantes para seu diagnostico, de forma que raramente serao necessarias medidas hemodinamicas para confirmar um débito cardiaco elevado. A saturagao venosa mista (SvO2) fornece uma estimativa da taxa de entrega/ consumo de oxigénio corporal, que serve como uma aproximagao do débito cardiaco e da perfusao dos érgados. Uma SvO2 baixa (<65%) esta associada com um débito cardiaco diminuido e, inversamente, uma saturacgdo venosa alta (SvO2 > 75%) pode ser devido a um estado de elevado débito cardiaco. Condicgées especificas associadas a insuficiéncia cardiaca de alto débitoincluem um amplo espectro de condicdes congénitas, adquiridas e iatrogénicas podem causar um estado de alto débito e levar a sindrome clinica de insuficiéncia cardiaca. Em muitos casos, isso comega como uma fisiologia "adaptativa", como as verificadas no coragao do paciente. Quando este estimulo para remodelacao é persistente, a adaptagao pode resultar em fungao cardiaca reduzida. Em muitos casos, isto é 0 inicio de um ciclo de deterioragao que se auto-perpetua. Algumas condigdes sao associadas com IC de alto débito e devem ser comentadas: -Anemia Anemia crénica grave pode resultar em ajustamento fisioldgico para manter a perfusao tecidual e oxigenacgao. A anemia pode ainda levar a vasodilatagao periférica, pelo menos em parte, devido aoaumento da produg@o e atividade de 6xido nitrico renal e vascular. Ambos podem levar a baixa resisténcia vascular sistémica com ativagao neuro-hormonal associada e IC. Apesar destas alteracées, raramente anemia é associada a insuficiéncia cardiaca de alto débito e quando isto ocorre em geral existe uma condicao cardiaca ou outra superimposta, de qualquer forma a IC so tende a ocorrer quando os niveis de hemoglobina se tornam muito baixos, em geral inferiores a 5 g/dl. O tratamento visa a corregao da causa subjacente da anemia. Enquanto transfusao de sangue cautelosa pode ser necessaria, a expansao do volume sanguineo rapida pode piorar edema pulmonar. -Fistula artério-venosa sistémica: pode causar IC de alto débito devido a umadiminuigao da resisténcia vascular sistémica e um aumento compensatorio do débito cardiaco. As fistulas artério- venosa podem ser iatrogénicas ou ocasionalmente devido a trauma e 0 risco de desenvolver IC é maior em fistulas na extremidade superior. A criagao de fistulas artério-venosa em pacientes em dialise renal revelam a extensao e a adaptacgao cardiaco associada com fistulas. Isto inclui o aumento das dimensées do ventriculo esquerdo e uma redug¢ao no tempo de enchimento do ventriculo esquerdo. Um aumento dos peptideos natriuréticos cerebrais é também observada. O grau de aumento do débito cardiaco depende do tamanho fisico e da magnitude da anemia crénica concomitante a fistula. O tratamento pode necessitar de reversao ou modificagao do shunt, um estudo demonstrou que o fechamento da fistula leva a aumento de 0,3 a 11 no débito cardiaco.A fistula artério-venosa, tal como em endoteliomas hepaticos e do pulmao e / ou figado e envolvimento em telengiectasia hemorragica hereditaria (doenga de Osler-Weber-Rendu), assim como hemangiomas cutaneos gigantes podem produzir uma circulagao dinamica hiperdinamica e insuficiéncia cardiaca subsequente. Malformagées venosas no membro superior sao associadas com hipertrofia cardiaca e IC (sindrome Parkes- Weber). Insuficiéncia cardiaca também tem sido relatada em malformacgées arteriovenosas difusas associadas com Klippel-Trenaunay, 0 tratamento ideal destina-se a tentativa de excisao cirurgica do shunt causador. Contudo, as lesd6es podem ser dificeis de localizar com precisao ou em alguns casos, tao grande como para impedir a excisdo completa. Doenga de Paget: a Doenga de Paget estaassociada com a formacgao 6ssea e reabsorcao rapida que pode levar a um aumento do fluxo de sangue dentro do osso e a parte de tecido circundante. Isto pode causar uma menor resisténcia vascular periférica. Significativo envolvimento 6sseo (geralmente definido como> 15%) pode, entdo, levar a IC. Ambos, 0 mieloma multiplo e a displasia fibrosa (doenga de Albright), por um mecanismo semelhante tém sido associados com shunt arteriovenoso e de alto débito cardiaco. Mais uma vez, anemia concomitante é susceptivel de agravar este processo. Hipercapnia crénica: hipercapnia crénica esta associada a vasodilatacdo e pode potencialmente levar a hipotensao sistémica e subsequente resposta neuro- hormonal hipercapnia 6 comumente vista na pratica clinica devido a DPOC e cor pulmonale. Estas condigdes podem levar aretencao de fluidos no ambiente de um maior débito cardiaco. Hipertireoidismo: uma das condigdes mais classicamente associadas a IC de alto débito. A tirotoxicose é associada a uma circulagao hiperdinamica. E pode ser associada a taquicardia, dilatagado ventricular esquerda e aumento do débito cardiaco. Deve-se lembrar, ainda que mesmo sem IC de alto débito, que o hipertireoidismo é associado a palpitagdes e arritmias cardiacas que podem prejudicar a performance cardiaca, caso estas arritmias se tornem persistentes uma cardiomiopatia associada a taquicardia pode ocorrer. Achados como exoftalmia, intolerancia ao calor entre outras ajudam a realizar o diagnostico de hipertireoidismo. Sepse: a sepse e endotoxemia é um processo complexo e multifatorial. Asepse grave esta associada com vasodilatagao sistémica e um aumento do débito cardiaco. Um numero de citocinas vasoativas incluindo o fator de necrose tumoral-a, interleucinas-2, -6, -8 e-15 entre outras tém sido implicadas no processo. O resultado final 6, por vezes, a vasodilatagao sistémica significativa culminando com hipotens@o arterial e IC. Deve-se lembrar que em fases avangadas da sepse ocorre depressao miocardica que pode piorar a IC. -Beribéri: a deficiéncia da tiamina é mais comum em areas de deficiéncia na dieta com alta ingestao de carboidratos (como o Extremo Oriente). No mundo desenvolvido, é mais frequentemente observada em alcodlatras crénicos devido ama ingestao de tiamina, absor¢ao de tiamina prejudicada, metabolismo e armazenamento. A deficiéncia de tiamina, também esta associado a condicgoes dema absor¢ao, didlise e outras causas de protéico-caldrica crénica de desnutricao. Esta ultima deve ser suspeitada em pacientes idosos isolados. A doenga cardiaca pelo Beribéri 6 uma causa de insuficiéncia cardiaca de alto débito e pode cursar com edema, fadiga e mal- estar geral (beribéri "Umido’). insuficiéncia cardiaca de alto débito é possivelmente devido a vasodilatagdo cutanea que leva a uma resisténcia vascular sistémica reduzida. A reposigaoo de tiamina é realizada inicialmente com 100 mg endovenoso seguidos por 25 mg oral diariamente por duas semanas. Obesidade: a obesidade produz um aumento do volume de sangue total e do débito cardiaco. Isto é devido a atividade metabdlica do tecido adiposo, o que leva a alteragdes cardiacas, incluindo a dilatagao do ventriculo esquerdo e hipertrofia excéntrica. Estas modificagéesadaptativas podem eventualmente levar a ambas as anormalidades de IC sistdlica e diastolica, culminando com a insuficiéncia cardiaca associada a obesidade ou miocardiopatia da obesidade. -Cirrose: associada a vasodilatagao periférica por shunts e endotoxemia, a circulacgao nestes pacientes é hiperdinamica e pacientes com cirrose e fragdo de ejecdo abaixo de 50-55% provavelmente tém disfungao cardiaca significativa, as outras manifestacdes da cirrose, por vezes, tornam dificil o diagndstico da mesma. Outras causas de IC de alto débito incluem gestacao, acromegalia e sindrome carcinoide. Todas estao relacionadas a um mecanismo comum de vasodilatagao e uma queda na press@o arterial.Tratamento Embora a patogénese final de reten¢ao de agua e sal é semelhante em estados de baixo e alto débito, as op¢des de tratamento sao diferentes. Na insuficiéncia cardiaca de baixo débito, com a resisténcia vascular sistémica normal ou alta associada, vasoconstritores circulam predominantemente e sao neutralizados por antagonistas neuro-hormonais (inibidores da enzima de conversdo da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina, antagonistas da aldosterona e beta-bloqueadores). Muitos estudos clinicos suportam o tratamento da IC de baixo débito, mas o tratamento da IC de alto débito tem pouca evidéncia. O uso de terapias estabelecidas vasodilatadoras, como os inibidores daenzima de conversao da angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina e alguns mais recentes beta- bloqueadores com propriedades vasodilatadoras ,por exemplo, carvedilol, em pacientes com baixa resisténcia vascular sistémica na insuficiéncia cardiaca de alto débito é susceptivel de conduzir a uma deterioragao clinica e nao 6 recomendada. Além disso, 0 uso de inotrdpicos positivos nao é aconselhavel. O tratamento deve ser orientado para corrigir a causa da baixa resisténcia vascular sistémica. Além disso, a restri¢ao dietética de sal e Agua e uso criterioso de diuréticos s4o aconselhados. Embora as opcées de tratamento sejam limitadas por insuficiéncia cardiaca de alto débito, existem algumas terapias de suporte existentes. Um numero de vasoconstritor intravenosos adrenérgicos estaodisponiveis, incluindo noradrenalina, efedrina, metaraminol e fenilefrina. Estes tratamentos aumentam a resisténcia vascular sistémica, agindo sobre receptores alfa-adrenérgicos a constri¢ao dos vasos sanguineos periféricos. Essas terapias podem ser auxiliares Uteis em curto prazo na insuficiéncia cardiaca de alto débito, enquanto o tratamento da etiologia subjacente esta em curso. O tratamento em longo prazo pode ser associado tanto a reduzida perfusdo dos orgaos vitais e taquicardia devido a ativagao do receptor beta-adrenérgico (por exemplo, efedrina) e nao é recomendado. Intervencao respiratoria com alta pressdo expiratoria final pico ventilatorio por edema pulmonar resistente também pode ser util.Bibliografia Klein |, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2001; 344:501. Metha PA, Dubrey SW. High output heart- failure. Q J Med 2009; 102: 235-241. Copyright 2013 MedicinaNET