LOGO DA EMPRESA
Obra:
PT
PERMISSÃO DE TRABALHO
Plataforma Elevatória; Andaime suspenso manual;
Andaime tubular; Telhado;
Outro:___________________________________________________
Descrição atividade:
Mão de obra: Interna
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO AMBIENTE DE
TRABALHO
A área se encontra sinalizada e isolada?
As condições climáticas estão favoráveis
para realização do trabalho ?
O local de trabalho está suficientemente
afastado de instalações elétricas ?
Existem pessoas para apoiar o grupo ?
Existem meio seguros para subida e
descida de materiais e/ou ferramentas ?
Existem pontos resistentes para
ancoragem ?
Foi feito check-list de Plataforma
Elevatória antes de iniciar a atividade ?
Foi feito check-list do andaime antes de
iniciar a atividade ?
Os Andaimes tubulares estão montados
corretamente com suporte de fixação
preso as paredes ?
LISTA DE VERIFICAÇÃO DOS EPI´S E EPC
Todos os Epi´s foram fornecidos, e
inspecionados antes de iniciar os
trabalhos?
É feito o uso de cinto de Segurança ?
É feito o uso de talabarte e/ou trava-
quedas ?
Existe cabo de aço ou corda no local de
trabalho ?
Cinto de segurança está devidamente
preso ao talabarte ?
O talabarte e o trava-quedas estão
devidamente presos ao ponto de
Abertura: ____/____/____ ás ____:____
VALIDAÇÃO
Atualizada em: 01/02/2022
Encerramento:____/____/____ ás ____:____
Escada marinheiro;
Andaime suspenso elétrico;
Localização: Parte externa prédio (Paredes)
Bloco:_____________________________
Externa Número de Trabalhadores: 1 2 3 4 5
SIM NÃO N/A LISTA DE VERIFICAÇÃO DO AMBIENTE DE SIM NÃO N/A
TRABALHO
O piso de Trabalho está com forração
completa?
Foi feito Check List de andaime suspenso
antes de iniciar a atividade ?
Os cabos de aço estão bem fixados e
presos ?
Sistema Trava-quedas de andaime
suspenso está em correto, sem arames ?
As instalações elétricas estão adequadas
do andaime suspenso ?
Existe ponto de ancoragem e linha de
vida para trabalho em telhado ?
Risco de arremesso acidental de
materiais para áreas de circulação está
controlado ?
As telhas estão escorregadias
apresentando risco de deslizamento do
trabalhador ?
A escada possui proteção nas costas tipo
marinheiro?
SIM NÃO N/A LISTA DE VERIFICAÇÃO DOS EPI´S E EPC SIM NÃO N/A
É feito uso do Óculos de Proteção ?
É feito o uso do Calçado de segurança ?
É feito uso de Protetor Auricular ?
É feito o uso de Luvas de segurança ?
Linhas de vida por corda ou cabo de aço
estão em boas condições, sem tramas ?
Talabartes e trava quedas estão em boas
condições ?
QUANTO AOS TREINAMENTOS SIM NÃO N/A
SIM NÃO N/A
os trabalhadores fizeram treinamento
para trabalho em altura Nr35.
Os trabalhadores têm treinamento de
montagem e desmontagem do
equipamento (s) a ser utilizado.

O trabalho foi autorizado? SIM NÃO PORQUE?

Ass. TST:

Ass. Trabalhador:
O trabalhador se recusou a realizar o trabalho ?
Ass. Trabalhador:

Ass. TST:

ancoragem? Existe Linha de vida no local

de trabalho?

As pessoas envolvidas nesta autorização, ao assinar, assumem a veracidade das informações declaradas. Para liberação do trabalho
em altura, todos os quesitos aplicados, devem ser satisfatórios. Esta autorização deve permanecer fixada no local de trabalho durante
a realização do mesmo. Na ocorrência de um quesito não satisfatório, o trabalho em altura não poderá ser liberado. Esta permissão
aplica-se somente ao local e ao trabalho acima especificados, devendo ser renovado quando ultrapassar o período da validade. Ao
final da atividade, este documento deve ficar arquivado junto ao Técnico de Segurança do Trabalho da unidade ou responsável por
liberar o Trabalho em altura.

Assinatura dos trabalhadores envolvidos na atividade.

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

Obs. O trabalho em altura somente será autorizado, mediante as conformidades em segurança do trabalho

Assinatura do responsável pela liberação

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Técnico em Segurança Encarregado Empresa