Fundagao Universidade Federal de Ciéncias da Satide de Porto Alegre Curso de Fonoaudiolog Perfil Fonoaudiolégico de criancas com suspelta do Transtorno do Espectro Autista Protocolo de Anamnese Data: 1) Dados de Identificagio ‘Nome da crianga DIN:__/__j__Tdade! End: Telefone: NomedoPai: Idade:, Profissio: Escolaridade, NomedaMae Idade: Escolaridade: 2)Encaminhado por: 3)Motivo da Procura (queixa): @ Irmios: Nome dos irmios: Idade:, Filhos de outra relagao? () sim () nao Filhos adotivos? ( ) sim () no 5) Quem convit com a crianga? Gestagio e Desenvolvimento 6) Dados da Gestagao e Nascimento: Como foi? (Descoberta ¢ recebimento da noticia, estado emociona mudangas de emprego, re perdas significativas Usou medicamento: ( )Sim ()Nao Quais’ Parto: (Normal ( )CesdreoFundaco Universidade Federal de Ciéncias da Satde de Porto Alegre Curso de Fonoaudiologia Perfil Fonoaudiolégico de criancas com suspelta do Transtorno do Espectro Autista Intercorréneias;___ ORNT ORNPT ( RNPoT APGAR: I°min__/ Idade gestacional: — 5) Dados do Desenvolvimento: + DNPM Controle cervical: Sentar com apoio: Controle esfincteriano: Anal: () diurno Vesical: () diurno ( notumno ( noturno () sem controle O sem controle + Amamentagio: Quanto tempo mamou no s Como era? Como foi o desmame?. Usou mamadeira? (sim ()nio dade: Bico: () comum () ortopédico Tipo de alimento ofertado na mamadeira: Alimentagao atual: Consisténcia: Horatio’ Local Engasgos frequentes: ()Sim ()Nao Habitos Orais:( apresenta alguma particularidade em relagao a comida) + Linguagem Balbuciou: Falou: Audiga uve bem? ()Sim ( Nao Assusta-se com barulhos? ( )Sim ( Nao Dores de ouvido? ( )Sim ( Nao Jd realizou exames auditivos? ()Sim ( Nao Quais? Quando?, © Como &a fala da erianga atualmente ‘© Como é a compreensio oral?Fundaco Universidade Federal de Ciéncias da Satde de Porto Alegre Curso de Fonoaudiologia Perfil Fonoaudiolégico de criancas com suspelta do Transtorno do Espectro Autista 8) Historico de satide Doengas respiratérias:, Allteragao cardiaca: Alteragdes Metabélicas: Encaminhamentos e medicagdes utilizadas: InternagGes ¢ cirurgias? Motivo e tempo? Uso de medicagao continua? 9) Sono: (dorme sozinho, acorda durante a noite, sono agitado, choro) 10) Autocuidado: ‘Toma banho sozinho? () sim ( ) nao () com dificuldade Escova os dentes sozinho? () sim () ndo () com dificuldade Limpa-se sozinho? () sim () nao () com dificuldade ‘Atrapalha-se na hora de realizar as tarefas? () sim () ndo ‘Veste-se sozinho? ( ) sim () no ( ) com dificuldade Amarra os cardargos? () sim () nao () com dificuldade 11) Problemas de comportamento: ‘14 manifestou tentativa de tocar nas partes intimas de si mesmo ou dos outros de modo persistente: () sim () no ( ) ocasionalmente ‘Demonstra Hiperatividade: () sim () nao () ocasionalmente -m habito de roer as unhas: () sim () nao () ocasionalmente 12) Primeiros sinais de TEA: Area verbal () inferior aos 18 meses de idade ( apenas verbalizagSes) () superior aos 18 meses de idade ( no minimo palavra-frase) Padrio de comunicagio A crianga segura 0 rosto do adulto para fazé-lo olhar em determinada diregdo: () sim () nao A crianga pega na mao do adulto como se fosse uma ferramenta para abrir/fechar/aleangar algo: () sim () ndo A crianga atende quando é chamada pelo nome? () sim () nao () aps insisténcia A dificuldade de estranhos em entender o que a crianga fala? Como & 0 ritmo e entonagao da voz da crianga? (Fala monétoma, muito baixa/alta)Fundaco Universidade Federal de Ciéncias da Satide de Porto Alegre Curso de Fonoaudiologia Perfil Fonoaudiolégico de criangas com suspelta do Transtorno do Espectro Autista Repete a tltima palavra ou frase ouvida (ecolalia) ? () sim () nfo Faz confuusio entre ewtu/ele? () sim ( ) nfo Inventa palavras ou frases? () sim () ndo Combina palavras de forma estranha? () sim () no Como reage quando contrariado? Sociabilidade/ Afetividade Em que idade ocorreram os primeiros sorrisos? Apresentou orientacdo da cabega para a face do adulto quando este falava/ brincava com ela? (sim () nao () ocasionalmente Sorrisos esponténeos a familiares? () sim () nao () ocasionalmente Sorrisos espontaneos a pessoas nao familiares? () sim () ndo ( ) ocasionalmente Sorriso em resposta ao sortiso de outras pessoas? ( ) sim ( ) nao () ocasionalmente Variagdo de expresso facial? (Contentamento, frustagio, surpresa, constrangimento) () sim () nao () ocasionalmente Carinhoso (a)? () sim () nao () ocasionalmente Compartilha atividades prazerosas com outras pessoas? () sim () nao ( ) ocasionalmente Demonstra preocupacao se os pais estio tristes ou doentes/machucados? ( ) sim () nio () ocasionalmente Atencio Compartilhada Faz comentarios ou pede algo que precisa por meio de gestos? () sim () no () ocasionalmente Otha para aonde o parceiro aponta? ( ) sim () nao () ocasionalmente Brinca em conjunto com outras criangas? ( ) sim ( ) no ( ) ocasionalmente Iniciativa de aproximagio ¢ contato com outras eriangas? () sim () ndo () ocas Responde, mas nao toma iniciativa? () sim () nao () ocasionalmente Fica ansioso(a) com a presenga de outras criangas? () sim ( ) nao ( ) ocasionalmente Prefere brincadeiras em grupo? () sim () ndo ( ) ocasionalmente Fica ansiosa com a presenga de pessoas ndo familiares? ( ) sim () no () ocasionalmente Agride de forma persistente? () sim () no () ocasionalmente Excessiva desinibigdo social para a idade, em relago a pessoas estranhas? ( ) sim () no () ocasionalmente jonalmente Comportamento de Apego Demonstra preocupacao quando separado dos pais? ( ) sim () nao ( ) ocasionalmente Sorri ou mostra excitagdo com o retomo dos pais? () sim ( ) ndo () ocasionalmente Busca ajuda dos pais quando se machuca? () sim () ndo ( ) ocasionalmente Checa a presenga dos pais constantemente, ou em locais estranhos? () sim () nao () ocasionalmenteFundagao Universidade Federal de Ciéncias da Satide de Porto Alegre Curso de Fonoaudiolog Perfil Fonoaudiolégico de criancas com suspelta do Transtorno do Espectro Autista Frequenta a escola? () sim () no Qual ano? Adaptagao na escolinha? Brinquedos e atividades favoritas: Manipulagio dos objetos (brinca sempre com 0 mesmo? Explora objetos diferentes? Interesse pelo cheiro/ textura? Atividades repetitivas, alinha, gira, sem fungdo aparente?) Brinca de faz de conta? () sim () nao () ocasionalmente Brinca de faz de conta usando objetos como se fosse outro? () sim () ndo ( ) oc: Brinca de faz de conta atribuindo diferentes papéis a si mesmo ¢ aos outros ( médico/ enfermeiro/ motorista/ professor, etc)? () sim () nao () ovasionalmente Comportamento repetiti Alinha, empilha objetos quando brincando sem aparente fungdo no brinquedo? () sim () niio ( ocasionalmente Abre/fecha portas, gavetas, liga/desliga interruptores de luz, intenso interesse por objetos que ¢giram: (maquina de lavar/ ventilador/ veiculos em geral) () sim () no () ocasionalmente Brinca simbolicamente, mas de modo estereotipado (insisténcia em um mesmo tépico de modo rigido) () sim ( nfo ( ) ocasionalmente Como reage quando a brincadeira ¢ interrompida? ( ) sim () no ( ) ocasionalmente Segue um padrao fixo para as tarefas ¢ brincadeiras do dia a dia? (Vestir-se, arrumar 0 quarto, comegar a brincadeira pelo mesmo objeto) ()) sim ( ) nao () ocasionalmente Carrega consigo algum objeto/brinquedo? () sim () no Se sim, qual? Apresenta hipersensibilidade a barulhos? (Reagio: cobrir as orelhas, afastar-se, chorar) Movimenta as maos perto do rosto () sim () nao () ocasionalmente Movimenta os dedos e maos junto ao corpo ( ) sim () nao ( ) ocasionalmente Balanga corpo () sim ( ) nao ( ) ocasionalmenteFundaco Universidade Federal de Ciéncias da Satde de Porto Alegre Curso de Fonoaudiologia Perfil Fonoaudiolégico de criancas com suspelta do Transtorno do Espectro Autista Movimenta os bragos (flapping) () sim () nao () ocasionalmente Medos?. TEA: Tem um diagndstico de TEA- Transtorno do Espectro Autista? () sim () néo Qual médico? Idade que notaram os primeiros sinais de TEA? Quais foram? () Atraso/ peculiaridades no desenvolvimento da linguagem compr iva da crianga. Exemplifique: snsiva ou expres 0 Perda de habilidades previamente adquiridas: (palavras, interesse social, habilidades motoras e de brincadeiras) Exemplifique: ()Problemas no comportamento social (falta de interesse/ afastamento das pessoas © criangas, relacionamento, brincadeiras) Exemplifique: (0) Atraso no desenvolvimento fisico e/ou motor? Exemplifique: 0 Problemas com conduta? (Agressividade, hiperatividade, automutilagao) (© Presenga de estereotipias na crianga? (Maneirismo motor, brincadeiras e comportamento repetitive, apego a objetos € pessoas) Outras areas de preocupacdo? Questées de preocupacdo que nao foram abordadas? Contato com a escol: Nome do professor (a): Contato: Informagoes Contato com outros profissionais: Responsaveis pelo atendimento Supervisor Docente