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PROPOSTA DE FILIACAO
O abaixo qualificado requer a sua inscrição como sócio bem como dos seus dependentes.

Nome Completo: RAFAEL BIELEFELDT LEOTTI Lotacao: 3757 - PA DIGITAL PORTO ALEGRE SUL, RS

Matricula 715839 Cart. Identidade Nº: 3074445275 Data de Admissao

CPF 99108585091 E-mail Comercial rafael.leotti@caixa.gov.br E-mail Pessoal leotti@gmail.com

Endereco Avenida José Aloísio Filho - 595 Cidade Porto Alegre

CEP 90.250-180 Celular (51)984044596 Telefone Residencial (51) 3041-5322

Banco 104 Agencia 4436-1 Operação 001 Conta 78

DEPENDENTES

Nome Completo Data Nascimento Parentesco

TEREZINHA DE FATIMA GORREIS 09/07/1981 Cônjuge ou companheiro (a) - certidão de casamento ou declaração de união estável

Eu RAFAEL BIELEFELDT LEOTTI, solicito minha inclusão no quadro de associados desta Associação e autorizo o
desconto da mensalidade, em folha de pagamento ou débito em conta corrente, em favor desta APCEF.

Porto Alegre, 16/08/2017

Assinatura : _____________________________________________

Deferido na categoria de associado ________________________________________

Presidente : ________________________________________

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