DECLARAÇÃO ISENÇÃO TAXA

Eu,

CPF n° RG n° Residente e domicilido (a)

DECLARO nos termos do § 1º da Lei Estadual n° 5.181/1996, que:

( )estou desempregado
( )tenho renda Inferior a 3 Salários mínimos
fazendo jus à isenção de taxa para requerer a 2ª via da carteira de identidade.

DECLARANTE
Testemunhas:
1) RG

2) RG

Serra/ES, de de .