Unimed| 4 PROPOSTA DE ADMISSAO N° XXXXXX Nome do contratante (sem abreviaturas) Fa PF Data de Nascimento DDD / Celular boriiiiiiiy Lititiiig adi RG Orgao Emissor/UF Estado Civil pritvirvirriririiriiys priit Nome da Mae (sem abreviaturas) Poppi rippin Endereco de Correspondéncia Numero pe ss Le Cidade UF CEP Bairro pes Ls Les Ls Complemento DDD/Telefone FA E-mail Fa Vencimento Reajustemés Céd.Contrato Céd.Vendedor | — Abrangéncia Leb Dee, | So Cédigo | Dsteiat Registro ANS do Licepacrcso planofprodutoN® Ly ya yuyu y Dados dos Dependentes NomeL ye | Valores rly aya REL 1 GroudeParentesco[ yy) yyy py yy ay Estado Civill 22859 Yates Nome da Me (sem abreviaturas) Data § Nesgmene NomeLy pa | valores rly RoL GraudeParentescol) pp py tayiaaai4 Nome da Mae (sem abreviaturas) Data de Nascimento FO Nome yuu uiviiiirirpraiririirisiiiiiis | valores FL RoLy GraudeParentesco[ 7 yy yyy uiiiiiiig Nome da Mae (sem abreviaturas) Data de Nascimento a Valor RS. rly RoLy GraudeParentesco[ yy yay saiiiiiig Nome da Mae (sem abreviaturas) ‘Data de Nascimento Nomel yyy pe peat | Valores FL yaya aii RL GraudeParentescoD yyy yy yy yy ay Estado Civill_ FES Yes, Nome da Mae (sem abreviaturas) ‘Data de Nascimento poUnimed| 4 PROPOSTA DE ADMISSAO N° XXXXXX Informagoes adicionais Data Inicio Vigéncia Lititiiii Atencio, contratante: * Leia atentamente a Proposta de Admissao e 0 contrato de Prestacao de Servicos. * 0s servicos nao discriminados nao terSo cobertura deste contrato. Declaracdo DECLARO que, entre as categorias de plano oferecidas, indico minha opgéo conforme especificado nas condigées gerais do presente Contrato, as quais me foram apresentadas e tenho conhecimento, bem como material explicativo. ASSUMO total responsabilidade pelas informagées constantes desta Proposta de Admissao, sabendo que as caréncias serdo contadas a partir da data de inicio da vigéncia (acima citada), bem como declaro conhecer os ‘termos do CONTRATO, 0 qual aceito semreservas. ‘Maceié (AL), de de Assinatura do Contratante jende Digitagao Consisténcia