Fundamentos teéricos e modelos conceituais para a pratica da reabilitagao neuropsicolégica interdisciplinar ‘Ao examinarmos as bases tedricas que sus- tentam a pratica da reabilitacdo neuro psico- Iégica (RN), podemos observar que a alusio a modelos conceituais s6 aconteceu nas til- timas décadas. Isso se deve a sua ascendén- cia emanar da reabilitagio cognitiva (RC), drea de atuacéio que até 0 momento nao tém constructo definido de forma consensual de- vido as transformacdes que vem experimen- tando na pritica clinica. Este capitulo expde a necessidade do emprego de modelos teéricos provenientes de diversas éreas do conhecimento, para a 3 F : i ; : 3 é : | e g PRATICA CLINICA DA RC No plano histérico da RN, podemos obser- var que esforcos para melhorar © funcio- namento cognitivo de individuos vitimas de lesdes cerebrais tém sido documentados desde meados do século XIX, comecando JACQUELINE ABRISQUETA-GOMEZ pelas tentativas de reabilit com afasia. % de pacientes = & 8 g 5 & g [ i 5 a pacientes com LEA floresceram na década de 1980, devido disponibilidade de fi- nanciamento, o que gerou a proliferagéio de locais de tratamento, Pacientes hospitaliza- dos (em fase aguda), posteriormente foram transferidos para atendimento ambulatorial na fase pés-aguda, alguns inclusive foram36 _ Jacqueline Abrisquea-Gomez & Cols. internados mais uma vez para serem melhor observados, Devide longa duracdodesttra- tamentos, diversas técnicas e métocios foram testados nos pacientes com 0 objetivo pi ipal de “restaurar” o funcionamento cogni tivo a niveis pré-trauma (Morris, 2007). Nessa época, é possivel inferir que as intervengdes foram direcionadas ao “teino cognitive” com o objetivo de corrigir déficits cognitivos subjacentes ou pelo menos ensi- naraos pacientes a lidar com seus problemas cognitivos. O modelo te6rico no qual suster- tavamva intervengao foi similar ao da reabilita- cdo motora, isto é, assumiram que exercicios cognitivos poderiam melhorar a cognicio, da mesma forma que 0 exercicio fisico poderia melhorar o bem-estar fisico e 0 ténus muscu- it (Harris e Sunderland, 1981), ARG baseada no modelo da neuropsi cologia cognitivista de certa forma reforgou 4 pratica anterior, pois um programa de rea- bilitagao centro dessa abordagem implicar em uma avaliagio neuropsicolégica cuida- dosa do déficit cognitivo, que seria ilustra- da por um modelo especifico que explicava ‘© componente prejudicado. © raitamiento em si normalmente reforgava © compon te danificado por meio do treino cognitivo, a melhora do paciente era visualizada no desempenho da tarefa treinada ¢ em re tados provenientes da reavaliagao neuropsi colégica (Wilson, 1997). Apesar de os terapeutas obterem me- Ihor entendimento das consequéncias das LEAs, isso mio foi o suficiente para be- neficiar os pacientes ou seus familiares, Baddeley (1993) comentou “a neuropsicolo- gia cognitiva aprendew muito com o estuco de pacientes com dano cerebral nas tiltimos 20 anos, mas isso nfo significa que os pa- clentes se beneficiaram da neutopsicologia cognitiva” Portanto, o prapésito inicial de restau- racdo da funcdo cognitiva para niveis pré- -trauma parecia um intermindvel projeto e sem vistas ao restabelecimento funcional do paciente. Sendo assim, no final da década de 1980, 0 foco da reabilitacao foi voltado para a execucio de “metas funcionais", com o ensino de tarefas préiticas que foram re- levantes para a vida do individuo, as quais precisavam estar definidas em obje tivos funcionais, tais como, ensinar ao pa- Giente a utilizar um talao de cheques, fazer compras ou pegar transporte piiblico, entre outras atividades cotidianas, sendo con: deradas como alvo final do tratamento. A €nfase na importancia das metas funcionais foi dominando o tratamento e a reabilitacao dos processos cognitivos foi completamente ignorada (Morris, 2007). ‘Também na década de 1990, tornou-se bvio nos Estados Unidos que os custos (em tempo e dinheiro) que significavam manter um paciente internado em fase pés-aguda cram proibitivos, portanto, a situacio ficou quase inversa, jé que o tempo de permanén- cia do paciente hoje é contado em semanas ow dias, mesmo para pacientes com seque- las graves (Morris, 2007). Contudo, terapeutas de diversas dis- ciplinas perceberam as dificuldades dos pacientes em generalizar os contetidos dos programas de reabilitagio e observaram inclusive que alguns pacientes poderiam se beneficiar de tratamentos combinados, validando a importincia de cada uma das abordagens, portanto, surge a proposta de programas de reabilitagio que misturam o tratamento de processos cognitivos e o trei- no de habilidades funcionais. ‘Até aqui, o leitor pode perceber que a pritica clinica da RC estava mudando para m contexto mais amplo onde seria exercido m“tratamento combinado”, que envolveria diversas disciplinas e modelos provenien- tes da neuropsicologia cognitiva, psicologia comportamental, teoria da aprendizagem, entre outros. Os programas geralmente en- fatizavam a anslise comportamental da ma- festacfio dos problemas do vez que o principio bésico da intervencao seria a reducio dos problemas no cotidiano do paciente. Wilson (1997) em uma revisio presenta 6 modelo da Organizagio Mundial da Satide (OMS) de 1980 (modificado em 2001), para explicar como podia ser anali- sad@ © processo. Essa abordagem foi mais exercida por equipes multidisciplinares e in- terdisciplinares na Inglaterra e na Australia.Reabiltacéo neuropsicolgica 37 com deficiénela, Um dos primeiros centros a obter financiamento para pesquisas de re- abilitagio cognitiva Howard Rusk, que montou uma equipe com diversos pro- fissionais, entre eles Ben-Yishay ¢ Diller, que 3 g a 5 a 5 B i E ° 28 42 ae ad See B55 ee bet Bee : es Es Be 8 ons ee aE o ease Z g e é z e 5 = z s g 2B 8 : 2 : 2 E é g 2 E ® mente integrados pelas abordagens anterior- mente citadas (Ben-Vishay e Diller, 2008) ‘Atualmente, existe quase um consen- 0 entre os reabilitadores em relagio a que uma sintese das duas tltimas abordagens conduz a uma pritica ética e eficaz da RC, Entendendo que a pritica clinica das abordagens mencionadas requer um traba- Iho em conjunto de muiltiplas disciplinas, LEAs. Para tentar explicar os diversas mo- delos envolvidos no exerciclo da RN, Wilson (2002) propds 0 “Modelo Compreensivo de RIN’, © qual podeser apreciado na Figura 1.1 e ser discutido no decorrer do capitulo. O DILEMA DE ESTUDARE EXERCER: ARN SEM UM MODELO No livro Reabilitagééo neuropsieoldgica ~ da teoria ¢ prética, (Abrisqueta-Gomez.e Santos, 2006), por se tratar de um primeiro contato com 0 tema, privilegiaram assuntos que en- fatizavam as técnicas e abordagens de RC e RN (a maioria dos capiculos apresentavam o enfoque da neuropsicologia cognitivista). ‘Nesse momento, minha experiéncia profissional na area da neuropsicologia cog- nitiva, me fez apreciar simplesmente uma parte de um contexto amplo que significa reabilitar, entretanto, quando nos depara- mos com a experiéncia clinica, outros sabe- res se fazem necessarios. Hi nesse momento que muitos profissionais se perguntam, mas que conhecimentos sao esses que estao fal- tando para reabilitar? Como organizar essa informagdio? Onde fica meu conhecimento? Qual & meu papel dentro de uma equipe de reabilitagao? Para responder essas perguntas, atual- mente no Brasil existem cursos de formacao em reabilitagdo cognitiva, no entanto, a in- clusdo de modelos conceituais que facilitam uma visio integradora do processo reabi- litador nem sempre ¢ considerada em sua programacio cientifica. Contudo, devido ao tema ser de recen- te estudo em nosso meio, minha formacao foi autodidata, e, portanto, considero que uma das vantagens neste processo de apren- dizagem seja a possibilidade de conhecer diferentes tipos de informacio referentes a um mesmo tema, dessa forma favorecemos nossa escolha e fortalecemos nossa eritica, além, é claro, de ajudar a dar respostas a nossas perguntas. Foi dessa forma que, entre alguns dos modelos que podem ser utiliza- dos nesse campo de atuacdo, me aprofundei no estudo do Modelo Compreensivo de RN.3B ___ Jacqueline Abrisquea-Gomez & Cols, A primeira vez que: tive contato com esse modelo foi em um Congreso, onde foi apresentado por sua autora, a Dra. Wilson ¢, nessa oportunidade, por ter sido apresen- tado de forma répida sé pude perceber um gréfico composto por miiltiplas caixinhas que se comunicavam através de setas. Foi dificil de entender a proposta da autora, portanto, passou inadvertida sua importan- cia, afinal minha abordagem clinica seguia o raciocinio da neuropsicologia cognitivista, embora ja estivesse incomodada, pois na pratica clinica as necessidades dos pacientes ficavam além do oferecido por essa area de atuacdo. No inicio do 2008, devido a diversas solicitudes decidi organizar no Check-up do Cérebro (www.checkupdocerebro.com.br), 0 primeiro curso de RC de longa duracgao (2 anos). Considerel importante a participacdo de profissionais de diversas disciplinas, cada lum com seus saberes, compostos de diversas bases teéricas, entretanto, conforme os en- contros avangavam, percebi que os saberes estavam muito dispares, 0 que atrapalhava a comunicagéo dos integrantes do grupo, inclusive os conteidos comecaram a ser re- petitivos para alguns e dificeis de compreen- der para outros, Por ter virado uma torre de Babel minha primeira tentativa de capacitar profissionais em RN, parti para procurar al- gum modelo que gerenciasse 0 proceso e fosse de compreensio e uso comum entre as diversas disciplinas, e foi assim que encon- trei as publicagées sobre a proposta de um modelo provisério em RC (Wilson, 2002), é claro que nesse momento fiquei triste por no ter aproveitado anteriormente a apre- sentacéo da autora do modelo, Entretanto, por ter sido apresentado como um modelo provisério fiz um acompa- nhamento da trajetéria do modelo na litera- tura, com receio que possa ter desaparecido devido a sua falta de utilidade na pritica clinica. Mas tive a satisfacéio de comprovar que 0 modelo era utilizado em alguns cen- tos internacionais de RN, inclusive no 2009 novamente foi apresentado em um simpé- sio internacional de RN. Além do modelo ter sido publicado reiteradas vezes (Wilson, 2002, 2004; Evans, 2006; Wilson e Gracey, 2009) e fazer parte das recomendagées pra- ticas da RC (Malia et al., 2004), confirman- doa idoneidade da proposta. APRESENTACAO DO MODELO COMPREENSIVO © Modelo Compreensivo de RN proposto provisoriamente por Wilson em 2002 orga- niza e integra os varios modelos e dominios envolvides na prética clinica da RC. Por fins didticos neste capitulo sua explicagao © comentdrios foram divididos em trés eta- pas representadas em cor cinza escuro na Figura 1.1. Esses canhecimentos sio relevantes para in- ferir as hipéteses iniciais sobre o impacto da doenga na vida do paciente, z 8 z 5 Wilson e Gracey (2009) citam que reagies de riso e/ou choro patoldgico precisam ser“au x29) semen ‘Senso sao ‘ ean mae CL Mieka ee keen ke ne ees “Asian —p_ (Gunma: ae or be SEPP + ° co = o ap ure zo}:40 __ Jacqueline Abrisqueta-Gomez & Cols. entendidas no sé como uma causa emocio- nal, mas também neurolégica; pessoas com lesGes no tronco cerebral podem mostrar reagdes catastréficas, expressas fisicamente, nas oscilagdes de Kigrimas ao riso em rdpi- da sucessio, Jé pacientes com prejuizo ou interrupgio de vias fronto-témporo-limbicas também podem manifestar mudancas na re- gulacao do afeto. Problemas de anosognosia, ou falta de consciéncia do déficit, também so poss veis de observar nessa entrevista, as quais podem ser devido & insuficiéncia orgénica € nao simplesmente psicolégica (Prigatano etal., 2005). pré © posimérbido, Wilson (2002) sugeriu © uso de instrumentos, tais como 0 Brain Injury Community Rehabilitation Outcomes (Powell et al., 1998) ou 0 European Brain Injury Questionnaire (EBIQ) (Teasdale et al, 1997). A informacdo pode ser comple- mentada com questionérios ou escalas que avaliem os sintomas experimentados pelo 8 8 5 2 EB entre as quais podemos citar : trauma = devido a ferimentos na cabeca u danos pés-cinirgicos; acidente vascular (derrame ou hemorra- gia subaracnoide); anéxia cerebral; insultos téxicos ou metabélicos; @ infeccio (p. ex., meningite, encefalite) Qu outros tipos de inflamag des, Entretanto, a condicfo sibita mais es- tudada, devido & elevada incidéncia foram os TCEs, que serdo exemplo deste capitulo. (Os TCEs representam uma agresszio ao cérebro, ocasionando lesio anatémica no couro cabeludo, cranio, meninges ou encé- falo. As apresentacoes clinicas dos TCE mo- derados a graves no s6 atingem estruturas cerebrais, como podem envolver prejuizos ‘em outras partes do organismo dependendo do tipo de acometimento. King e ‘Tyerman (2008) descrevem dois tipos principais de traumatismo crania- no, fechado e aberto; m= Traumatismo fechado: quando nao ha fe- rimentos visiveis no cranio, podendo ser subdividido em; a) concussio (sem lesdo estrutural ma- crosedpica do cérebro) com breve perda de consciéncia devido A desco- nexio funcional entre 0 tronco cere- bral e os hemisférios ; b) com destruicio do parénquima cere- bral onde ha edema, contusio, lace- racéo ou hemorragia; ¢) Fratura com afundamento do cranio: um fragmento do osso fraturado est afundado e comprime ou lesiona o cérebro. 1 Traumatismo aberto: quando o couro ca- beludo se lesionou e os tecidos pericra- nianos foram lacerados ou estilhagados eo cérebro fica exposto. Geralmente, os impactos abertos (em paises que no esto em guerra) so decor- rentes de assaltos ¢ agress6es (armas, facas, etc.), enquanto os fechados com frequéncia acontecem por acidentes automobilisticos, quedas ou acidentes esportivos. Os danos ainda podem ser estudados de acordo com o tipo de lesdo; sendo assim, as lesées primdrias ocorrem segundo a bio- mecdnica da forca agressora, portant pre- cisa ser considerado o impacto (relacionadoReabllitacao neuropsicolbgica 41 a intensidade) e as forcas inerciais decor- rentes da mudanga abrupta do movimento (aceleragao ou desaceleraco). ‘Ainda as consequéncias das lesdes, podem ser primdrias ou secundarias. Nas primdrias observamos fraturas, contusdes, laceragdes da substincia cinzenta e lesdo axonal difusa. As lesées secundarias se ma- nifestam tardiamente (ou apés um periodo de tempo), podendo o paciente apresentar hematomas intracranianos, hipertensao in- tracraniana ou lesio cerebral isquémica, elas Essas disfung®es estio diretamente re- lacionadas aos processos neuropatolégicos ‘que ocorrem no momento do impacto, p. ex. obos frontais e temporais sio vulneraveis a danos, especialmente em casos de acidente de transite, devido as forcas de aceleracao e desaceleracio. Ja a lesio axonal difusa (também causada pela inércia), se deve a0 corte e ruptura de fibras nervosas de vias subcorticais afetando a velocidade do pro- -cessamento das informagies. Geralmente, ‘essa informagio pode ser obtida através dos familiares e complementada com os pron- tudrios do hospital (onde o paciente foi atendido), o reabilitador procurard levantar dados sobre exames de imagem e evolucio do individuo durante a fase aguda. Em 1994, a Sociedade Europeia de Lesiio Cerebral, elaborou o documento EBIS (European Brain Injury Society, 1994) que comporta um roteiro que permite questées clinicas no que diz. respeito & na- tureza, a gravidade e a previsio de inca- pacidades e desvantagens depois de um traumatismo craniano. Embora elaborado para individuos com TCE, seu roteiro tam- bém pode ser utilizado para pessoas com 5 & 2 i a : Segundo a literatura, recuperagées mais répidas sio vistas, nas primeiras sema- nas e meses apés LEA, seguida de um pe- riodo mais lento de recuperacao que pode durar anos, chamado de fase pés-aguda. Contudo, as fases agudas de recuperacao de pacientes apés TCE podem evoluir da se- guinte forma: | Periodo inicial de coma: 0 paciente no abre os olhos nem responde a coman- dos, essa fase geralmente é acompa- nhada por uma escala como a Glasgow, mais indicada para pacientes com TCE (Teasdale e Jennett, 1974). m Periodo de amnésia —pés-traumédtica (APT): 0 paciente fica confuso e deso- rientado, podendo apresentar amnésia rewdgrada e dificuldades em lembrar novas aprendizagens. A recuperagio da mem 8 jacqueline Abrisqueta-Gomez & Cols, Nesse momento também se justifica avaliar os custos versus beneficios da inter- vencdo, j4 que muitas vezes os pacientes podem escolher uma meta que néo tem condigdes de manter, como a escolha de um objetivo que s6 se atinge através da frequén- cia e intensidade, contra a indisponibilidade do familiar ¢/ou paciente de comparecer as sessOes, no tempo requerido. Onde focar a intervengao: deficiéncias, ineapacidades ou desvantagens? Se tomarmos como referéncia 0 modelo da OMS (2001) podemos observar que as me- tas da reabilitagio nao podem ser direciona- das exclusivamente A deficiéncia (problemas nas funcdes ou nas estruturas do corpo) se- nao aos niveis de atividade e participagio social, entendendo que fatores contextuais, tais como pessoais (por exemplo, crencas do paciente, emocdes, e outros aspectos) tu ambientais, precisam ser considerados e atendidos em um procesco reabilitador, (ver grafico do modelo da OMS no Gapitulo 8: Avaliag&o funcional das habilidades de co- municacio). Embora possa haver fases no proces- so de recuperacdo em que € apropriado se concentrar nas deficiéncias, a maioria das metas escolhidas (para pessoas com LEAS) 7 3 F g g g g —E a 5 5 8 5 Portiintoy levanitar6s interesses do pa- ciente através de medidas de resultados se fazem necessdrias, por isso Wilson (2009) recomenda o uso da ermead Life Goals Questionnaire para fazer a escolha da meta. Contudo, quando percebemos que o paciente nao esta apto a responder o ques- tiondrio ou outros instrumentos, 0 uso de cartes com figuras relacionadas as éreas de interesse (acima mencionadas) parece ser a melhor forma de fazé-lo participar na esco- tha de sua meta. sa abordagem, precisamos ter compreensio sobre as diversas possibilidades de interven- do que oferecem os programas de RC, que pocem ser direcionadas a: 11 restaurar a fungaio perdida; +2. encorajar a reorganizacao anatémica; 3. ajudar o paciente a usar suas habilidades tesiduais de forma mais eficiente; 4. ajudi-to a encontrar meios alternatives para sua adaptagéo funcional; 5. modificar 0 ambiente para contornar 8 problemas, ou usar uma combinagio: dessas abordagens. Portanto, equipe, paciente e familia deverao formular uma escolha justificada da abordagem a ser utilizada para atingir a meta proposta. As fases 1 ¢ 2 do modelo, so- madas as informacées que seguem, podem nos conduzir a identificacao do procedimen- to mais adequado. Quais evidancias existem? Ha crescentes evidéncias que apoiam que ‘a RC pode ajudar pessoas com LEA a res-Reabiltacéo neuropsicotgica 4D. tabelecer alguns niveis de funcionamento, Conhecimentos sobre evidéncias cientificas podem nos auxiliar na escolha da intervencio aumentando as probabilidades de sucesso, Evidéncias de plasticidade neural: Robertson e Murre (1999) argumentaram que a reabili- taco podia promaver reconexées em cireui- tos neurais danificados, Os mecanismos de aprendizagem Hebbianos desempenhariam um papel importante nesse processo. Para analisar as chances de recuperagio de um cérebro lesado, foi proposto uma triagem de estados pés-lesio, dependendo da perda de conectividade em circuitos particulares. Dessa forma, uma perda de conectividade pequena tende a levar a recuperacao autd- oma, enquanto uma perda grande levaré A perda permanente da fungio. Sendo as- sim, inferimos que intervencoes orientadas A “restauracdo da fungi” podem ser bené- ficas para pessoas com lesbes relativamente pequenas, enquanto “abordagens compen- ‘sat6rias” provavelmente sero tteis em pes- 'soas com lesdes extensas. Por outro lado, Plawt/ (1996) tam- bém utilizou um modelo conexionista para localizagao da-lesio, que por sua vez. tem implicacdes para a compreensdo da vari bilidade na melhora da lesio cerebral do paciente. Recentemente, Kleim e Jones (2008) listaram 10 prineipios da experiéncia-de- pendente da plasticicade-neural, derivados de décadas de pesquisa em neurociéncia basica, neles foram destacados os modelos de aprendizagem e de recuperagio de danas cerebrais, os quais podem ser de relevancia para a RC. As pesquisas em neurociéncia ttm feito avangos significativos na compreensio da plasticidade neural, esses resultados es- Go comecando a ser integrados aos proce- dimentos clinicos auxiliando na tomada de decisdes sobre o tipo de estimulacao mais ‘proveitosa para os pacientes, Conhecimento sobre processas top down e bottom up se fa- zem necessarios para a escolha apropriada da estimulacao nas intervengoes. em dia, apesar da escassa litera- tura em intervengdes em RC, podemos dizer que temos as primeiras recomendagoes orientagGes praticas baseadas em evidéncias cientificas em RC. Geralmente os estudos que fundamentam as recomendagdes sto mencionados nos consensos, guias e direti- zes das organizagdes que regulam a pratica clinica internacional da RC. Devido a rele- vancia da informacao nesta obra, 0 Capitulo 10 abordard de forma mais detalhada este tema. encaminhados apés alta hospitalar e néo mostram sérias comorbidades, a tendéncia dos programas de RN é tentar restaurar a fungao através de técnicas de remediacao cognitiva. Através da identificacao de metas, Processos de evident (Cicerone et al., 2000), Essa técnica e outras, como treino expan (ou evocagao espacada), dicas desvanecidas (ou apagamento de pistas), se utilizadas em forma conjunta podem facilitar a aprendi- zagem. &SO __lacqueline Abrisqueta-Gomer & Cols Por outro lado, se néio houver restau- ragdo da fungao precisamos partir para a compensacio, considerada dentro da RC uma das principais ferramentas que auxilia 48 pessoas com sequelas de LEA a lidar com aspectos de sua vida cotidiana, ‘A abordagem compensatoria, tam- bém conhecida como abordagem funcio- nal, concentra-se em ensinar os pacientes a empregar varias estratégias para lidar com problemas cognitivos subjacentes que acompanham déficits sociais. Inclusive ha um modelo tedrico que sustenta a aborda- gem, nele so distinguidas quatro fases na evolucao do comportamento compensatério (origens, mecanismos, formas e consequén- cias), Para mais informacées, ver Backman ¢ Dixon (1992). @interagies socials Também, sto realizadas em grupos com o objetivo de fortalecer a capacidade do paciente de interagir eficaz- mente com os outros. im diversos trabalhos, Wilson (2009) provou a eficdcia do uso de métodos internos e externos de reabilita- cdo. Ajudas externas incluem sistemas de meméria portateis, dispositives de meméria eletrénica, alarmes, calendérios, quadros de aviso e outros. Para facilitar a compreensio do tema, 0 Capitulo 18 aborda o uso da tec- nologia assistiva para cognicdo. 2 is g | 8 g Fa 8 relevante, a estimulacio cognitiva dos pro- blemas de aprendizagem sera abordada no sejam estimuladas e valorizadas habilidades icossociais, controle de ansiedade, autoes tima, motivacdo e ajuste se fazem necessé- ras no tatamento do paciente. Nesse sentido, 0 ajustamento emocio- nal e de identidade (que significa a nova reconstrugio da identidade pés-lesio), precisa ser gerenciado inclusive como uma meta a ser realizada dentro do contexto reabilitador, as imervengdes para facilitar essa adaptagdo variaram em faco e intensi- dade, A abordagem holistica foi concebida especificamente para tratar através de um programa integrado os prejuizos cognitivos, problemas de conseiéneia e ajustamento emocional dos pacientes. Visando propor- cionar um ambiente terapéutico seguro queReabilitacao neuropsicolbgca SI ‘minimize os desafios propastos na terapia, ‘por ser estruturado e de apoio, provendo um ‘contexto para os individuos dar e receber fe- edback (um dos outros) sobre seus pontos fortes e fracos (Ben-Yishay e Diller 2008). Os programas de RNH podem utilizar abordagens variadas para facilitar 0 pro- ccesso de ajuste (p. ex., psicodindmica ou ‘cognitivo-comportamental), no entanto, precisam fundamentalmente, ser caracteri- zados pela integracdo dos varios dominios de intervencio social, emocional, cognitive ‘e funcional. Dessa forma, neste espaco serao ponderadas as novas habilidades vocacio- nais, ¢ possibilidades de reinsergao ocupa- ccional, sempre que possivel, Recentemente, Gracey e colaboradores (2009) propuseram 0 Modelo Y para traba- Ihar 0 ajustamento psicossocial, consciéncia ‘e bem-estar de pacientes com LEA, esse mo- delo vem sendo utilizado com sucesso no ‘Centro Oliver Zangwill. -vengées em RC (para pacientes com LEA) ‘0s pesquisadores se depararam com uma ampla gama de medidas de resultados, que nem sempre expressaram a melhora do pa- ciente em termes funcionais. Diante dessa situacio, Chesnut e co- laboradores (1999) decidiram classificar as medidas de resultados da seguinte forma: ‘Nesse estudo, nao foram encontradas evidencias de associagio entre medidas in- termediarias e resultados de independéncia funcional (nas AVDs), por exemplo; 0 uso de um didrio de meméria que melhorou 0 desempenho funcional do paciente, nao foi visualizado nem considerado dentro de uma ‘Atualmente, podemos dizer que jé existem instrumentos de medicdo direta se- lecionados e clasificados de acordo as suas caracteristicas (uma delas psicométrica). Além de sua utilidade clinica, esses instru- mentos servem para estudos multicéntricos € sio recomendadios nos consensos e diretri- zes de paises desenvolvidos, para ampliar 0 tema ver TABIN (2000). Ressaltando que em alguns estudos de RN, as medidas de resultados tambémS2_ Jacqueline Abrisqueta-Gomez & Cols, podem ser chamadas de “primarias", pois abrangem medidas diretas e resultadas de metas finais, sendo na maioria dos casos de- finidas nos desenhos experimentais no mo- mento do planejamento da intervencao (p. ex,, registro da linha base do comportamen- to a tratar), Entretanto, a avaliagao neurap- sicol6gica e cognitiva é considerada medida de resultado “secundaria” e continua sendo aplicada como padrao para a compreensio da deficiéncia cognitiva do paciente. Contudo, precisamos ser cuidadosos na escolha do instrumento ja que deverd medir principalmente os resultados de nos- sa intervencéio, Bateman (2009) inclusive alertou sobre os escores teto que podem al- cancar pacientes (mesmo com sequelas per- sistentes de LEA) em alguns instrumentos e orienta sobre o uso do EBIQ, uma escala que permite realizar um acompanhamento das mudangas do paciente no proceso de esta info RN. Para ampliar Capitulo 9. g. g 2 2 5 = 2 2 & e = 2 2 & 5 6 a = 8 & & : & = 8 gE g & & ; 3 4 5 3 a : 6 3 a : 2 z 78 3 q z a z cr 3 g E 8 £ g meses (Haffey e Abrams, 1991), Em geral, (Wilson, 2009). Considerando que a familia também precisa ser instruida durante todo 0 processo devendo ser preparada para o peri- ‘odo de alta em conjunto com o paciente, CONSIDERACOES FINAIS Devo confessar que ao me aprofundar no estudo da RN, minhas informagdes sobre © tema estavam como pecas de quebra- -cabegas, embara tenha feito uma vasta pes- quisa bibliogréfica, nao conseguia entender ‘como organizar a informagao. No decorrer deste processo, considerei meus conheci- mentos de neuropsicologia fundamentais, mas nao suficientes para entender a com- plexidade que significava reabilitar. Do mesmo modo, modelos de recupe- ragio, avaliagdo e compensagio so rele~ vantes no proceso, Portanto, devido A ampla gama de sa- beres que se requerem para reabilitar, seria ingénuo pensar que uma s6 disciplina pode ria realizar essa tarefa,Reabiltacéo neuropsicobgica S53. Q modelo compreensivo, proposto ini cialmente de forma timida por Wilson, dei- xou de ser provisério, devido a sua utilidade € relevaincia clinica. Sendo utilizado de guia na discussio ¢ compreensio dos casos clini- cos em equipes de varias instituigdes onde se pratica a RN. O exercicio da RN estruturado em base ‘a modelos compreensivos, embora adequado, ainda nao acontece no Brasil. Assimilar as mudangas que ocorreram nas iiltimas déca- das em relacdo & pratica da RN precisaré de um esforco de cooperacio conjunta entre as diversas disciplinas que antes exerciam a ta- forma indi ou multidiscipli 5 a z = E 5 E de costurar a “colcha de retalhos" dos co- nhecimentos necessérios para acompanhar a tansformacdo que vem acontecendo na pratica clinica da RN, espero que sirva de reflexdo para muitos profissionais, que as- sim como eu, procuram organizar seus co- nhecimentos. REFERENCIAS Abrisqueta-Gomez, J., & Santos, FH. dos, (2006). Reabilitasdo neuropsicoldgica; Da teoria & pratica, Sito Paulo: Artes Médicas. Abrisqueta-Gomez, J, Piovezan, E. B., Piovezan, M.R., Piske, L. B., Sasahara, A. E, A., Fernandes, C.B, et al, (2006). Identifying practice effects of cognitive testing in healthy senior and dementia patients. In Proceedings of the 10th International Conference on Alzheimer's Disease and Retated Di- sorders (pp. 625-630). 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