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Consulta Pré Natal

ESPECIALIZAÇÃO PEDIÁTRICA

Nome pacience: Nome cuidadores:

DDP: / / Data: / /

H.M.A
MÃE
Nome | Idade: ESPECIALIZAÇÃO PEDIÁTRICA

Hábitos alimentares:
Profissão (rotina, envolvimento, licença trabalho):
Hobbie:
Hábitos (tabagismo, uso de álcool, drogas, atividade física):
Antecedente Patológico:
Vacinação:
Percepções da maternidade {medos, o que gostaria de fazer diferente, igual, etc...)
Família (Pais, irmãos, sobrinhos, avós):
Rede de apoio:
Considerações extras materna:

PAI/CUIDADOR:
Nome | Idade:
Hábitos alimentares:
Profissão (rotina, envolvimento, licença trabalho):
Hobbie:
Hábitos (tabagismo, uso de álcool, drogas, atividade física):
Antecedente Patológico:
Vacinação:
Percepções da maternidade {medos, o que gostaria de fazer diferente, igual, etc...)
Família (Pais, irmãos, sobrinhos, avós):
Rede de apoio:
Considerações extras paterna:

FAMÍLIA, ROTINA E MORADIA

Moradia (Casa, Apto):
Jardim? Área externa?
Animais domésticos?
Ajuda na casa?
Tabagismo passivo?
Considerações extras:

GESTAÇÃO E PARTO
Pré Natal (se complicações, intercorrências, resultado de exames):
Uso de medicamentos?
Uso de vitaminas?
Acompanhamento pré parto (nutricionista, fisioterapia pélvica):
Desejo de parto (Natural, vaginal, cesárea):
Local de parto (Maternidade, domiciliar):
Equipe de parto (Obstetra, anestesista, doula, obstetriz, pediatra)?
Cursos? (Preparatório de parto, primeiros cuidados, amamentação, Primeiros socorros)
Enxoval?