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Recibo do Pagador

033-7 03399.08873 34000.087881 90092.401042 1 74900000113880

Beneficiário Agência / Código do Beneficiário Espécie Quantidade Carteira / Nosso número
SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A 2015/0887340 R$ 000878890092-4
Beneficiário Endereço / Sacador Avalista
Bering , 114, Jardim do Mar - São Bernardo do Campo/SP - CEP: 09750-510
Número do documento CPF/CNPJ Vencimento Valor documento
87889009 43293604000186 10/04/2018 R$ 1.138,80
(-) Desconto / Abatimentos (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador
MARIA ALMEIDA DE AMARAL AMORIM CPF: 097.358.118-20
CARNEIRO DE CAMPOS,260
JARDIM STELLA - SANTO ANDRE/SP - CEP: 09185-430
Instruções Autenticação
mecânica
APÓS VENCIMENTO MULTA DE 2%, JUROS DE 0,00033% AO DIA
NÃO RECEBER APÓS 10/05/2018
CNS |Nome do Beneficiário |ANS |Produto |R$ Título|E.M.D |Multa|Juro|Seguro|Início
706502336698896 MARIA ALMEIDA DE AMARAL 355097 466909126 692,67 0,00 2% 1%am 0,00 06/11/17
708702160172794 MARIO APARECIDO AMORIM 355097 466909126 446,13 0,00 2% 1%am 0,00 06/11/17
O não pagamento ou atraso da parc. por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos
12 meses de vigência do contrato, implicará no cancelamento do respectivo benefício,cf. art.13,
par.un, INC.I, II e III da LEI Nº 9.656/98, sem prejuízo da cobrança dos valores em aberto.
Conforme RN428 da ANS, em 02/01/18 entra em vigor o novo Rol de Procedimentos.
Para maiores informações, acesse: www.santahelenasaude.com.br.
Senhores Clientes, para segunda via do Boleto acesse o nosso site: www.santahelenasaude.com.br
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Inf. sobre subst. de prestadores: Central de Atendimento 4336-9777 ou www.santahelenasaude.com.br

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033-7 03399.08873 34000.087881 90092.401042 1 74900000113880

Local de pagamento Vencimento
Até o vencimento, preferencialmente no Grupo Santander - GC 10/04/2018
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A 2015/0887340
Data do documento No documento Espécie doc. Aceite Data Nosso número
processamento
09/04/2018 87889009 DM N 09/04/2018 000878890092-4
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade (x) Valor (=) Valor documento
104 - ECR R$ R$ 1.138,80
Instruções (Texto de responsabilidade do beneficiário) (-) Desconto / Abatimentos
APÓS VENCIMENTO MULTA DE 2%, JUROS DE 0,00033% AO DIA
NÃO RECEBER APÓS 10/05/2018 (-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Pagador
MARIA ALMEIDA DE AMARAL AMORIM CPF: 097.358.118-20
CARNEIRO DE CAMPOS,260
JARDIM STELLA - SANTO ANDRE/SP - CEP: 09185-430 Cód. baixa
Sacador / Avalista Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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