ANEXO It FORMAS DE COMPROVACAO DE ATUACAO SOCIAL OU PROFISSIONAL NAS AREAS ARTISTICA E CULTURAL DE QUE TRATA O INCISO I DO CAPUT DO ART. 42 MODELO DE AUTODECLARAGAO (oP¢AO 1) DADOS DO REQUERENTE_ Nome completo: rel ie Vom2« ves 7 Apelidoounomeartistico: Ffeg Data de nascimento: S fis [L223 Localdenascimento:__ fe thio Enderego residencial: 4, TF cAL, SEF Municfpio: he. Lo Unidade da Federago: SO co: YIP .224. BBs. J datajtocaldeemedigo: 2/ox Z Declaro, para os devidos fins, que atuei social ou profissionalmente nas dreas artistica e cultural nos vinte e quatro meses anteriores @ data de publicacdo da Lei n® 14.017, de 29 de junho de 2020, conforme lista de atividades apresentada a seguir: FORMULARIO DE ATIVIDADES REALIZADAS (Més/Ano) Junho/2019 Che 0tTo JIN fle Qe Livke- ofiurines [02 Julho/2019 VlowiTe Nin Ho Oe _LwrS- Obewerlp yosto/2019 JZ ler To inte “re pS - OF een Zo smbro/2019 Neve — Aide “Se tives - OF 01K: (2a Outubro/2019 ¢loi Te ViAHo Ot iVVheS — OF ep01 (0 Novembro/2019Duxeie nino “Oe tithes = pbic rer Le Dezembro/2019 Crete re LiMo Pe LWlbs - On we, ln Jageiro/2020 Ricscez, de PtodeTas - foes MA VAT 220 Fgvereiro/2020 _ _ Race a fre%ios - Moss UIT 2020 r¢0/2020 i/2020 Lavcfo 2 Pere. fests eda 2dr yee ~ = Pos ei Observacao: caso no tenha desenvolvido atividades em um ou mais meses relacionados no formulério acima, preencha o campo com um traco (--—--) e com a expresso “Atividades interrompidas” a partir do ‘momento em que tenham ocorrido as interrupses, Declaro, sob as penas previstas na legislacao, que as informagdes prestadas nesta declaracdo so verdadeiras, e que estou ciente das penalidades previstas no art. 299 do Decreto-Lei n® 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cédigo Penal*, SLO FE ‘ASSINATURA DO REQUERENTE (igual 8 do documento de identificaco) Local e data: “Decreto-teln# 2.848, de 7 de dexembro de 1940 -do Cio Penal: “Art. 299. Omit, em documento pico ou particular, decarasSo que dele devia constar ou ele inserir ou faze inserie decararo fala ou diverse da que devia ser excita, com o fim de prejusiar diet ear brigato ou alterar a verdade sobre fatoJurdicamente relevant. Pen = recuso, de um a cinco anos, e mula, se 0 documento & pubic, «reso de um sts) amus, gael, «eG documento. | peiclac”