iW A avaliagdo geridtrica, também conhec da como avaliag4o multidimensional do idoso, é © proceso diagnéstico utiliza- do para avaliar a satide do idoso. Logo, 0 conceito de satide deve estar claro. Define- ~se satide como uma medida da capacida- de de realizagao de aspiragoes e da satisfa- G40 das necessidades, e nao simplesmen- te como a auséncia de doengas. A maioria dos idosos apresenta doengas ou disfun- Ges orginicas que, na maioria das vezes, ndo esto associadas a limitagao das ati vidades ou a restrigao da participagdo so- cial. Assim, mesmo com doengas, 0 idoso pode continuar desempenhando os papé sociais. O foco da savide esta estritamen- te relacionado a funcionalidade global do individuo, definida como a capacida- de de gerir a propria vida ou cuidar de si mesmo. A pessoa é considerada saudavel quando é capaz de realizar suas atividades sozinha, de forma independente e autono- ma, mesmo que apresente alguma doenga (Moraes, 2012). Bem-estar e funcionalidade so equi- valentes, Representam a presenga de auto- nomia (capacidade individual de decisao € comando sobre as ages, estabelecendo e seguindo as préprias regras) independén- a (capacidade de realizar algo com os pr prios meios), permitindo que o individuo cuide de si e de sua vida. A Politica Nacio- nal de Satide da Pessoa Idosa considera que Avaliacao geriatrica EDGAR NUNES DE MORAES MARCO TOLIO GUALBERTO CINTRA “[..] © conceito de satide para 0 individuo idoso se traduz mais pela sua condigao de autonomia e independéncia que pela pre- senga ou auséncia de doenga organica [...]” (Brasil, 2006). Por sua vez, a independéncia € a autonomia estdo intimamente relacio- nadas ao funcionamento integrado e har- monioso dos seguintes sistemas funcionais principais (Fig. 17.1): © Cognigao: é a capacidade mental de com- preender e resolver os problemas do co- tidiano. © Humor: é a motivacao necessdria para atividades e/ou participagio social. In- lui, também, outras fungdes mentais, como o nivel de consciéncia, a sensoper- cep¢do ¢ 0 pensamento. © Mobilidade: 6a capacidade individual de deslocamento e de manipulagao do meio onde o individuo esté inserido. Depende da capacidade de alcance/preensao/pin- a (membros superiores), postura/mar- cha/transferéncia (membros inferiores), capacidade aerdbica e continéncia esfinc- teriana, © Comunicagio: é a capacidade de estabe- lecer um relacionamento produtivo com © meio, trocar informacées, manifestar desejos, ideias, sentimentos, esté inti mamente relacionada a habilidade de se comunicar. Depende de visio, audigao, a, voz, motricidade orofacial298 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) As tarefas do coti- diano necessérias para que o individuo cuide de sie de sua propria vida sdo denominadas ativida- des de vida diéria (AVDs). Podem ser classificadas, conforme o grau de com- plexidade, em basicas, instrumentais ¢ avancadas (Fig. 17.2). Quanto maior for a complexidade da AVD, maior sera a necessidade do funcio- namento adequado dos sistemas funcionais principais (cognicdo, humor, mobilidade comunicagio), de forma integrada ¢ har- moniosa. As atividades bésicas de vida didria (ABVDs) sdo fundamentais para a autopre- servacao e sobrevivéncia do individuo e re- dade, em Pe Pee cos SR Rey Cee eee nominadas atividades de vida dié Rego Cue eau a Ce ue ferem-se as tarefas do co- tidiano necessérias para 0 cuidado com corpo, como tomar banho, vestir-se, higiene pessoal (uso do banheiro), —transferén- cia, continéncia esfincte- riana e alimentar-se so- zinho. As atividades ba- nhar-se, vestir-se ¢ uso do banheiro sio fungées influenciadas pela cultura e apren- dizado, portanto, mais complexas. Ativida- des como transferéncia, continéncia e ali- mentar-se so fungdes vegetativas simples, portanto, mais dificeis de serem perdidas. Esse cardter hierérquico das tarefas é extre- mamente dtil, capaz de traduzir a gravida- de do proceso de fragilizagao do individuo. Assim, o declinio funcional por ta- t FUNCIONALIDADE GLOBAL € 2 capacidade de ‘uncionar sozinho ou de gerie ‘2 ptépria vida e cuidar de si mesma = AUTONOMIA Deciso: & a capacidade individual de decséo e comando sobre as agbes, esabelecendo e seguindo as préprias regres. INDEPENDENCIA Execugdo: Refere-se & capacidade de realizar algo com os proprios meios t yy — COGNICAO HUMOR a capacidade mental de| | € a motivagso necesséria Jcompreender e resolver cs |} para as atvidades efou problemas do cotidiano |} participagdo social MOBILIDADE COMUNICAGAO E acapacidade de E a capacidade de eslocamento do individuo| |estabelece” um relacionament ede manipulaglo do meio produtivo com 0 meio Figura 17.1 Saiide e funcionalidade. Tac, paste [P Letansernse | [so | [rmaican | Fas wore [Parent nga — o[ Cocca Cantnecia ot cinerearefas mais complexas, como o banhar-se, ¢ progride hierarquicamente até chegar ao nivel de dependéncia completa, quando o paciente necesita de ajuda até para alimen- tar-se. © comprometimento do controle es- fincteriano, isoladamente, pode nao refle- tir maior grau de dependéncia, por ser uma fangao, e nao uma tarefa. As atividades instrumentais de vida didria (AIVDs) sio mais complexas que as bisicas ¢ so indicadoras da capacidade do idoso de viver sozinho na comunidade. In- cluem as atividades relacionadas ao cui- dado intradomiciliar ou doméstico, como preparo de alimentos, fazer compras, con- trole do dinheiro, uso do telefone, trabalhos domésticos, lavar e passar roupa, uso corre- to dos medicamentos ¢ sair de casa sozinho (Lawton & Brody, 1969). Essas tarefas so significativamente influenciadas pelo gé- nero ¢ pela cultura, limitando sua univer- salizagdo para todos os individuos. Em ho- Neuropsicologia do envelhecimento » 299 mens, por exemplo, pode-se no valorizar tarefas como preparo de alimentos, lavar e passar roupa e trabalhos domésticos. As atividades avangadas de vida did- ria (AAVDs) referem-se aquelas relaciona- das a integragao social, englobando as ativi- dades produtivas, recreativas e sociais, como trabalho formal ou nao, gestdo financeira, di- rego veicular, participagao em atividades re- ligiosas, servigo voluntirio, organizago de eventos, uso de tecnologias (uso da internet, hobbies, etc.), entre outras. Sao atividades ex- tremamente individualizadas e de dificil ge- neralizagdo. Dai a importncia do conheci- ‘mento da funcionalidade prévia, énica forma de comparar o individuo com ele mesmo e reconhecer a presenga de declinio funcional. A funcionalidade global é 0 ponto de partida para a avaliagao da satide do idoso e deve ser realizada de forma minuciosa, uti- lizando-se todos os informantes, familiares ou nao, desde que convivam com o pacien- FUNCIONALIDADE GLOBAL ATIVIDADES DE VIDA DIARIA Atividades relacionadas ati a0 autocuidado Referem-se as tarefas necessérias para 0 cuidado com 0 corpo ou \des relacionadas a0 domictlio Referem-se as tarefas necessarias para 0 cuidado ‘com 0 domicilio ou atividades Atividades relacionadas 4 integragao social Referem-se as atividades produtivas, recreativas e autopreservacao. domésticas. socials. BASICAS INSTRUMENTAIS ‘AVANCADAS. Atividades de vida disria Atividades de vida didria Atividades de vida diéria Figura 17.2 Atividades de vida didria300 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) tee sejam capazes de detalhar seu desempe- nho em todas as AVDs. A presenga de de- dlinio funcional nao pode ser atribufda ao envelhecimento normal, e sim as incapaci- dades mais frequentes no idoso. © comprometimento dos principais sistemas funcionais gera as incapacidades ¢, por conseguinte, as grandes sindromes geridtricas: a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade, a incontinén- cia e a incapacidade co- municativa. Além disso, © desconhecimento das particularidades do pro- cesso de envelhecimento pode gerar inter- vengées capazes de piorar a satide do idoso, conhecidas como jatrogenia. A iatrogenia traduz os maleficios causados pelos profis- sionais da drea da saide e pelo sistema de satide despreparado para fornecer uma res- posta adequada aos problemas de satide do idoso. ped rn es ORC ee Pee sd re Py oa Ce eee ey ee a ents li Ree ee ete eum ee ees A familia, por sua vez, € outro eleme! to fundamental para o bem-estar biops cossocial, ¢ sua auséncia é capaz de desen- cadear ou perpetuar a perda de autonomia ¢ independéncia do idoso (insuficiéncia fa- miliar). As grandes sindromes geriatricas foram descritas por John Bernard Isaacs, em 1965. No inicio, foram inclui- das somente a incapaci- dade cognitiva, a instabi jade postural, a imobi- lidade e a incontinéncia, Mais tarde, Isaacs acres- centa a iatrogenia. Entre- tanto, percebe-se, ao ana- lisar a Figura 17.3, que a capacidade comunicativa é um dos deter- minantes da funcionalidade global. A fami- lia é uma instituigao de apoio capaz de mo- dular o funcionamento do individuo redu- zindo ou exacerbando suas incapacidades. Sugere-se, portanto, a incorporagao da in- capacidade comunicativa e da insuficiéncia familiar nas grandes sindromes geriatricas. oa FUNCIONALIDADE Atividades de vida diaria (AVDs bésicas, instrumentais e avancades) AUTONOMIA INDEPENDENCIA COGNIGAO HUMOR MOBILIDADE ‘COMUNICAGAO Vase | Rai rience eae] { Y v I Taner eae Sere | Preraso series f a TNCAPACIDADE | | INSTABILIDADE ape | | INCONTINENGIA ] |” INCAPACIDADE COGNITIVA POSTURAL imosiil ESFINCTERIANA | |_COMUNICATIVA IATROGENIA INSUFICIENCIA FAMILIAR Figura 17.3 Grandes sindromes geriatricas.envelhecimento normal esté asso- ciado a diversas alteragdes estruturais ¢ fun- cionais nos sistemas fisiolégicos principais (sistema nervoso, cardiovascular, respira t6rio, digest6rio, geniturindrio, locomotor, etc.), que normalmente ndo trazem nenhu- igao da participagao social do indi- viduo, apesar de caracterizarem uma defi- ciéncia. Admite-se que, no envelhecimento normal, o individuo apresente, no maximo, uma lentificagao global no desempenho das tarefas do cotidiano (limitagao das ativida- des). Esse declinio funcional fisiol6gico afe- ta somente aquelas fungdes que nao sao es- senciais para a manutengao da homeosta- sia do organismo na velhice, sendo, por sua vex, essenciais para o individuo adulto, que necesita de todas as fungdes no seu mais alto nivel de funcionamento para a repro- dugao e manutengao da espécie humana. Em outras palavras, 0 organismo tem um compromisso filogenético com a perpetua- sao da espécie. Dessa forma, pode-se afir- mar que toda fungao perdida com 0 enve- Ihecimento normal é supérflua, nao sendo indispensdvel para a manutengfo de uma vida funcionalmente ativa e feliz. A avaliagio multidimensional do ido- so objetiva descortinar problemas que até entao eram atribuidos ao processo de enve- Ihecimento per se (“da idade”) ¢, portanto, nao abordados de forma adequada. £ um processo global e amplo que envolve o ido- soe a familia e que tem como principal ob- jetivo a definigdo do diagnéstico multidi- mensional e do plano de cuidados. FUNCIONALIDADE GLOBAL ‘Toda abordagem geriatrica tem como pon- to de partida a avaliago da funcionalida- de global, por meio das atividades de vida diéria basicas, instrumentais e avangadas. O principal sintoma a ser investigado é a pre- Neuropsicologia do envelhecimento « 301 senga de declinio funcional. As atividades bisicas de vida didria sdo investigadas pelo indice de Katz (Fig. 17.4), enquanto as ins- trumentais, pelas escalas de Lawton-Bro- dy e Pfeffer (Figs. 17.5 e 17.6, respectiva- mente). A Escala de Pfeffer mais espectfica para a detecgao de declinio cognitivo ¢ ava~ lia 10 atividades de vida diria (com escores variando de 0 a 30). Escores acima de cin co indicam prejuizo funcional. A perda de AVD ou 0 declinio qualitativo na realizagio das tarefas do cotidiano deve ser bem carac- terizada, Para tanto, 0 informante deve con- viver diariamente com o paciente. Muitas vezes, é necesséria a confirmacao da AVD com outros familiares, vizinhos, amigos, colegas de trabalho, etc. Em seguida, reco- menda-se a avaliagdo dos sistemas funcio- nais principais, representados pela cogi do, humor, mobilidade e comunicagio. O comprometimento das AVDs pode ser 0 re- flexo de uma doenga grave ou de um con- junto de doengas que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes fun- ‘Ges, de forma isolada ou associada. Dessa maneira, a presenga de declinio funcional nunca deve ser atribufda a velhice, e sim re- presentar sinal precoce de doenga ou con- junto de doengas nao tratadas, caracteriza- das pela auséncia de sinais ou sintomas tipi- cos. A presenga de dependéncia funcional, definida como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, deve desenca- dear uma ampla investigagao clinica, bus- cando doengas que, em sua maioria, sdo to tal ou parcialmente reversiveis. A avaliagio. dos sistemas funcionais principais deve incluir testes ou escalas apropriadas para a anélise da cognicao, do humor, da mobilidade e da comunicagao. Foram desenvolvidas varias escalas espect- ficas para avaliacao do idoso, ¢ a escolha do instrumento baseia-se na simplicidade, ra- pidez, portabilidade e fidedignidade dos re- sultados. Todas apresentam vantagens e des-302 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) Independéncia Dependéncia ‘Tomar banho Requer ajuda somente para lavar uma Requer ajuda para lavar mais de uma (Leite, chuveiro _inica parte do corpo (como as costas ou _—_—parte do corpo ou para entrar ou sai da ow banheira) ‘membro deficiente) ou toma banho sozinho. _banheira, ou no toma banto sozinho, Vestir-se Pega as roupas nos armérios e gavetas, _—_Veste-se apenas parcialmente ou no se veste-as, coloca drteses ou proteses, veste sozinho. rmanuseia fechos. Exclui-se 0 ato de amarrar sapatos. Uso do vaso Vai ao vaso sanitério, senta-se elevanta-se Usa comadre ou similar, controlado por sanitério do vaso; ajeita as roupas, faz a higiene _—_—teroeiros, ou ecebe ajuda para ir até 0 {intima (pode usar comadre ou similar vaso sanitérioe usé-Io somente & noite e pode ov nao estar usando suportes mecénicos). Transferéncia _—Deita-see sai da cama sozinho, sentae _-Requer ajuda para deitar-se na cama ou levanta-se da cadeira sozinho (pode estar sentar na cadeira, ou para levantarse; usando objeto de apoio) no faz uma ou mais transferéncias. Continéncia Micgdo e evacuagdo inteiramente Incontinéncia parcial ou total para autocontroladas. micgéo ou evacuagéo; controle parcial ou ‘otal por enemas e/ou cateteres; uso de turindis ou comadre controlado por terceiras. Acidentes “ocasionais”. ‘imentar-se Leva oalimento do prato (ou de seu Requer ajuda para levaro alimento do equivalente)& boca. O corte prévio da carne € opreparo do alimento, como passer ‘manteiga na p80, so excluldos da avaliagdo. Figura 17.4 Indice de Katz. Font: Kate, Fr, Moskowitz, Jackson ete (2963) Voo8 ¢ capaz de preparar suas refigdes? prato (ou de seu equivalente) & boca; no come nada ou recebe alimentagao parenteral. ‘Vocé é capaz de tomar seus remédios na dose certa eno horario correto? Voc8 & capaz de fazer compras? {Yoo8 é capaz de controlar seu diniro ou finangas? Vocé 6 capaz de usar 0 telefone? an capaz arrumar sua casa ou fazer pequenos trabalhos domésticos? Voce é capaz de lavar e passar sua roupa? ‘Voc & capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distentes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especial? Repostas: Sem ajuda Com ajuda parcial Figura 17.5 Escala de Lawton-Brody. Fonte: Lawn e Brody (1969) Incapaz0. Normal 1. Faz, com dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Nao 6 capaz Neuropsicologia do envelhecimento « 303 0. Nunca 0 fez, mas poderia fazé-1o 1. Nunca 0 fez e agora teria dificuldade Ele (Ela) € capaz de preparar um alimento? Ele (Ela) manuseia seu proprio dinheira? Ele (Ela) é capaz de manusear seus préprios remédios? Ele (Ea) 6 capaz de comprar roupas, comida, colsas para casa sozinho? Ele (Ela) ¢ capaz de esquentar a Agua para o café e apagaro fogo? Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhanga? Ele (Ela) € capaz de prestar atencao, entender e discutir um programa de rédio ou televiséo, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) 6 capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ete (Ela) é capaz de passear pela vizinhanga e encontrar o caminho de volta para casa? Ee (Ela) pode ser deixadaa) em casa sozinho(a) de forma segura? 0. Nunca ficou, mas poderiaficar agora 1 Nunca ficou e agora teria difculdade 0. Normal 1. Sim, com precaugdes 2. Sim, por curtos periods 3. Nao poderia Figura 17.6 Escala de Pfeffer Fonte: Pet, ursai Hanah, Chance Fils (1982. vantagens ¢ no devem ser utilizadas como critérios diagnésticos, tampouco para de- finigao etiolégica, mas como indicadores da presenga de incapacidades. No Quadro 17.1, sugerem-se alguns instrumentos mais utilizados na pratica clinica (Moraes, 2010). A seguir, a avaliagio da cognigo, do humor, da mobilidade e da comunicagao sera des- crita de forma detalhada. coGNicho A cognigio é um conjunto de capacidades mentais que permitem ao individuo com- PONTUAGAO preendere resolver os problemas do cotidia- no. £ formada pela meméria (capacidade de armazenamento de informacées), fun- ao executiva (capacidade de planejamen- to, antecipagao, sequenciamento e monito- ramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreensio ¢ expression da linguagem oral e escrita), praxia (capa- cidade de executar um ato motor aprendi- do), gnosia/percepgao (capacidade de reco- nhecimento de estimulos visuais, auditivos € tateis) ¢ fungao visioespacial (capacidade de localizagao no espago e percepgao das re- ages dos objetos entre si). £ responsivel pela capacidade de tomar decisoes. Junta-304 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) mente com 0 humor (motivagao), é funda mental para a manutengdo da autonomi A perda da cognigao, ou incapacidade cog- nitiva, 6, portanto, o “desmoronamento’, ou © “apagamento’, da identidade que define cada um como ser pensante. Os idosos com suspeita de declinio cognitivo apresentam frequentemente a queixa de esquecimente, relatada pelo pa- ciente e/ou seus respecti- vos cuidadores. O esque- cimento & sintoma_fre- quente em todas as faixas etirias ¢ pode ser consi- derado normal na maio- ria dos pacientes. Mui. eee CeCe eT quente em todas as fairas etérias, ser considerado normal na DE ae ee xas de meméria podem, na verdade, pee eet eres + eects tas queixas de memoria [iB podem, na verdade, re- presentar epifenémenos secundérios a di fungées em outras fungdes cognitivas ou a transtornos do humor. A senescéncia cognitiva & represen- tada por alteragdes mais evidentes na me- miéria de trabalho e na fungo executiva, as quais podem ser explicadas pelas modifi- cages dos érgios dos sentidos e pela ten déncia a desatencao, lentificando o proces- samento cognitive. Per- cebe-se também maior dificuldade no res, te das informagoes ar- mazenadas ou codifica- das. Nenhuma dessas al- teragées é suficiente para comprometer a autono- mia ou independéncia do QUADRO 17.1. « Avaliagao da funcionalidade global e sistemas funcionais principais Dimensées a serem avaliadas Instrumentos de avaliagao Funcionalidade | Atividades avengadas de vida didria ‘Avaliagao individualizada: lazer, trabalho @ lobal interagao social Atividades instrumentais de vida didria | Escala de Lawton-Brody; Escala de Pfeffer Atividades basicas de vida diéria Indice de Katz (Autocuidado) Sistemas Cognigao Miniexame do Estado Mental - Lista de 10 funcionais palavras do CERAD — Fluéncia Verbal principals Reconhecimento de 10 Figuras ~ Teste do Relogio Humor Escala Gerdtrica de Depressao Mobilidade ‘cance, preensto | Avaliagdo do membro superior: ombro, brago, e pinga antedragoe mao Postura, marcha | Timed Up and Go Test —Get Up and Go Test e transferéncia — Romberg Nudge Test — Equilibrio unipodalico Capacidade Teste de Caminhada de 6 minutos acrébica Dispneia de esforgo Continéncia Presenga de incontinéncia urindria ou fecal esfincteriana Didrio miccional Comunicagao | Visdo Teste de Snellen simpificado Audigao Teste do sussutro Fala, voze ‘Avaliagdo da vor fla e deglutigao motrcidade orofacialindividuo, Portanto, a presenga de declinio funcional indica que o esquecimento nao é normal do envelhecimento, Inicialmente, devem ser valorizados a autopercepgao, o tipo e a evolugdo do es- quecimento. A presenga de esquecimento percebido pelo paciente de forma despro- porcional 4 percepgdo dos familiares suge- re duas possibilidades: deméncia e depres- so. O esquecimento percebido mais pe- los familiares do que pelo paciente sugere © diagnéstico de deméncia, em que é fre- quente a falta de insight da perda, ou ano- sognosia. Ja quando 0 esquecimento é per- cebido mais pelo paciente do que pelos fa- miiliares, 0 diagnéstico mais provavel é a depressio ou ansiedade. © paciente depri- mido, em geral, amplifica 0 déficit cognitivo edificulta 0 diagnéstico. E, por fim, quando © esquecimento é percebido pelos familia- res na mesma proporgao que pelo paciente, © diagnéstico mais provavel é de compro- metimento cognitivo leve. Outro aspecto fundamental a ser in- vestigado € 0 tipo de esquecimento: tipo meméria de trabalho e tipo meméria epis6- dica, O esquecimento tipo meméria de tra- balho ¢ frequente entre os idosos, pois ten- de a aumentar com o envelhecimento. Ca- racteriza-se por dificuldade de fazer varias tarefas a0 mesmo tempo e estd muito as- sociado a presenga de déficits atentivos ou sensoriais, além dos distiirbios do humor e/ ou sono. O paciente refere desatencao e difi- culdades para lembrar onde guardou deter- minados objetos ou compromissos pouco relevantes. Alguns pequenos acidentes do- mésticos podem ocorrer, como deixar a re- feigdo queimar. Normalmente, traz poucas repercussdes nas atividades de vida didria. J4, 0 esquecimento do tipo meméria epis dica é mais preocupante, pois traz repercus- s6es mais evidentes nas tarefas do cotidiano mais complexas e sugere 0 diagnéstico de deméncia. Nesse caso, 0 paciente apresenta Neuropsicologia do envelhecimento « 305 dificuldades na relagdo temporal entre fatos recentes ou para descrever detalhes de epi- s6dios ou acontecimentos de sua vida, de- sorientacao temporal, repeticdo de fatos ou perguntas, dificuldade de definir datas im- portantes ou de nomear parentes por or- dem cronolégica (p. ex., idade dos netos e bisnetos). f frequentemente associado a0 “sinal do pescogo” (Head Turning Sign), ou “sinal do olhar para o lado”: quando 0 pa- ciente é questionado, ele automaticamen- te se vira para 0 lado do acompanhante na tentativa de confirmar sua resposta ou pe- dir ajuda. £ um sinal bastante frequente na doenga de Alzheimer (DA). O caréter pro- gressivo do esquecimento deve ser valori- zado como uma forte evidéncia de doenga neurodegenerativa. iante da suspeita de incapacidade cognitiva, a avaliagao das AVDs é a primei- ra fase da avaliagdo cognitiva. As fungdes cognitivas necessérias para o desempenho apropriado das tarefas do cotidiano séo as mesmas avaliadas nos testes neuropsicolé- gicos, que variam desde baterias mais ré- pidas até a avaliagao neuropsicolégica for- mal. Existem diversos testes para a avaliagao cognitiva, mas recomenda-se que a triagem. cognitiva seja feita utilizando-se testes mais, simples, répidos e de facil aplicagao, que possam ser utilizados de forma rotineira, no consultério. Os testes mais utilizados so © Miniexame do Estado Mental (MEEM) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975; Bru- cki, Nitrini, Carmelli, Bertolucci, & Oka- moto, 2003), a Lista de Palavras do Consor- tinm to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) (Bertolucci, Okamoto, Toniolo Neto, Ramos, & Brucki, 1998; Ber- tolucci et al., 2001; Nitrini R. et al., 2004), 0 ‘Teste de Reconhecimento de Figuras (Nitri- ni R. et al., 1994), o Teste de Fluéncia Ver- bal (Brucki $.M.D, 1997) ¢ 0 Teste do Relé- gio (Moraes E.N., Lanna F.L., 2010). Esses testes sdo iteis para 0 diagnéstico de declt-306 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) nio cognitivo, nao sendo especificos para 0 diagnéstico de deméncia. O diagnéstico es- pecifico de deméncia nao depende exclusi- vamente do resultado de testes cognitivos, mas da presenga de critérios diagnésticos estabelecidos, como aqueles propostos por McKhann e colaboradores (2011). O diag- néstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na presenga de declinio funcional as- sociado a declinio cognitivo (Fig. 17.7). O diagnéstico sindrémico de incapa- cidade cognitiva 6 didético e facilita a abor- dagem do paciente com declinio cognitivo ¢ funcional. Dessa forma, as causas de in- capacidade cognitiva podem ser resultantes do comprometimento das fungées mentais, representadas pela cogni¢éo (deméncia), humor (depressdo), consciéncia (delirium) ¢ “doenga mental” (pensamento ¢ senso- percepgo). Consciéncia é 0 estado de aler- ta que permite ao individuo reconhecer a si proprio ¢ o meio ¢ interagir com este. Por- tanto, o rebaixamento do nivel de conscién- cia é causa de incapacidade cognitiva. O de- lirium € caracterizado por desatengao, de- sorientagao temporal e espacial, alteragdes da sensopercepgao (alucinagées, ilusdes) € da psicomotricidade (hipo ou hiperativida- de). Costuma ter curso flutuante. pensamento é a capacidade de ela- borar conceitos (caracteristicas essenciais dos objetos e fendmenos da natureza), jut- 0s (estabelecer relagdes entre os objetos) € raciocinio (estabelecer relagao entre os ju‘- 05). As ideias delirantes, ou delirios, séo crengas erréneas ow interpretagdes equi- vocadas da realidade. Podem ser de cunho persecutério, de furto ou infidelidade ou de PERDA DE AVDs ESQUECIMENTO f i utopercepyso ii Evolugéo ‘ADs ‘AVDs [ ‘AVDs ie avangadas | [instrumentais} | bésicas Paciente > Faria 4 ¢ Tipo MEMORIA |} Tipo MEMORIA Paciente=Famtia] | pe TRABALHO || EPISODICA Paciente < Famfia DECLINIO FUNCIONAL DECLINIO COGNITIVO Escala de Escala de MEEM ][Toste de | [Teste de ][ Fiutncie | [Teste do Figura 17.7 Diagndstico de incapacidade cognitiva +] INCAPACIDADE COGNITIVAperda do controle do corpo e/ou da men- te (delirios de extracao ou insergao de pen- samentos ou de controle externo). As alu- cinagées e as ilusdes so as principais alte- rages da sensopercep¢ao. As alucinagées apresentam tragos de sensorialidade (niti- dez, corporeidade ¢ constancia) e represen- tam a vivéncia da percep¢ao de um objeto nao existente. Podem ser auditivas, visuais, tateis, olfativas, gustativas, cinestésicas, etc. A ilusio é a percepgao alterada de um obje- to real. O comprometimento do pensamen- to e/ou sensopercepcao € outra causa de in- capacidade cognitiva, também conhecida como doenga mental. A esquizofrenia,a pa- rafrenia tardia e a oligofrenia so causas de doenga mental. O humor é 0 estado de animo. Pode estar deprimido (senti- menos de tristeza e per- da do prazer) ou manfa- co (euforia, sentimentos de superioridade). A de- pressio é causa frequente de incapacidade cognitiva —“pseudodeméncia’, ‘A causa mais fre- quente de incapacidade cognitiva é a de- méncia, cujo diagndstico é baseado na pre- senga de miiltiplos déficits cognitivos (am- nésia, afasia, apraxia, agnosia e disfungao executiva), associada a perda de AVDs e a declinio funcional significativo. Além dis- 80, 0 déficit cognitivo nao pode ser atribui- do ao diagnéstico de delirium, depressio ou esquizofrenia, segundo o Manual diagnésti- co e estatistico de transtornos mentais (DSM- IV). Ainda, no paciente com deméncia, & frequente a presenga de alteragdes do pen- samento e/ou sensopercep¢ao (sintomas psicolégicos e comportamentais na demén- cia—SPCD). Da mesma forma, a associagao com depressao é frequente, e, por vezes, 0 diagnéstico diferencial é dificil e s6 pode ser ons eR Perea ee teeta TR sate Fea coe ‘que apresenta prevaléncia de 14 a ee eee Neuropsicologia do envelhecimento « 307 definido pela avaliagao neuropsicolégica ou seguimento do paciente, Por sua vez, 0 de- lirium & comum no paciente com demén- cia, secundario a condigdes médicas agudas, como, por exemplo, pneumonia. Assim, 0 diagnéstico diferencial entre as causas de incapacidade cognitiva ¢ eminentemen- te clinico, baseado na avaliagao do paciente € nas informagoes obtidas pelos familiares. A propedéutica complementar auxilia pou- co na definigao da etiologia da incapacida- de cognitiva. Dessa forma, diante de um pacien- te com incapacidade cognitiva, devem-se avaliar todas as fungdes do estado mental (consciéncia, humor, pensamento, senso- percepsio e cognigao) e definir qual a causa priméria entre os 4 Ds: deméncia, depres sio, delirium e “doenga mental” (Fig. 17.8). A presenga de decli- nio cognitivo pode ocor- rer na auséncia de decli- nio funcional bem esta- belecido, quadro denomi. nado comprometimen- to cognitive leve (CCL), que apresenta prevaléncia de 14 a 18% para individuos com 70 anos ou mais. £ uma en- tidade de transigao entre o envelhecimen- to normal e a deméncia leve ou um estado pré-demencial (Clinical Dementia Rating [CDR] 0,5). A taxa de progressio para de- méncia varia de 10 a 15% ao ano, em com- paracdo a 1 a 2% observado em idosos sau- daveis. Todas as sindromes demenciais po- dem ter inicio com 0 CCL. TRIAGEM COGNITIVA A seguir, sero descritos os testes mais uti- lizados na pratica didria por geriatras e ge- rontélogos para avaliagdo da cognigio: 0 Miniexame do Estado Mental, a Lista de308 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) Palavras do CERAD, o Teste de Reconheci- mento de Figuras, o Teste de Fluéncia Ver- bal e 0 Teste do Relégio. Miniexame do Estado Mental O MEEM é um instrumento extremamen- te ttil na triagem cognitiva por ser simples € de facil aplicagio, com duragao de 5 a 10 minutos. E composto por 11 itens, ¢ a pon- tuagao maxima é de 30 pontos. Os primei- ros cinco itens do teste avaliam basicamen- tea meméria e a fungao executiva (atengao € concentracao). A segunda metade ava- lia também outras fungées corticais (lin guagem, gnosia, praxia, fungao executiva e fungao visioespacial). Portanto, é um teste capaz de rastrear todas as fungdes cogniti- vas, mas que, no entanto, ndo pode ser uti- lizado isoladamente para 0 diagnéstico das sindromes demenciais. © MEEM permite, simplesmente, a quantificagéo do declinio cognitivo e sugere quais fungdes cognitivas estado comprometidas. Solicita-se que 0 paciente preste aten- ¢do nas perguntas que serdo realizadas, que tém como objetivo avaliar sua “meméria’. Mesmo que o paciente considere as pergun- tas faceis, ele ficaré mais tranquilo ao perce- ber os acertos. Nunca deve ser dito que as perguntas serdo ficeis, pois caso o paciente encontre dificuldade em respondé-las, fica- 4 ansioso, comprometendo 0 exame. Nao se deve deixi-lo perceber os erros cometi- dos, nem fornecer a ele pistas. O aplicador deve ser rigoroso na aplicagao e flexivel na interpretagao do teste. Inicialmente, pergunta-se ao paciente a data atual (ano, més, dia do més, dia da semana e hora aproximada) ¢ onde ele esta (Estado, cidade, bairro, local geral ¢ espect- Declinio funcional Alteragao da cognicaa/ (AvDs) estado mental ¥ INCAPACIDADE COGNITIVA Consciéncia Humor Cognicao Senso- percepgio | | Pensamento bdo KS Figura 17.8 Diagndstico diferencial da incapacidade cognitivaNeuropsicologia do envelhecimento » 309 Orientagio temporal Ano (6 pontos) Ws Dia do mis Dia da semana ‘Semeste/Hora aproximada Dé pono para cada acerto (total de 5 pontos). Considera-se hora eprimada a variagdo de | hora, da mesma forma que o dia da mts ‘rientagdo espacial Bade (5 pontos) Cidade 961 pont para cada item Bairro ou nome de rua préxima {Local geal: que local é este aqui (apontando ao redar em um sentido mais amplo: hospital casa de repouso, prépria casa} “ndar ou local especfica em que local nds estamas (consult, dorm, sal pontando para 0 cho) Registro Repti: GELO, LEAD e PLANTA ou (3 pontos) CARO, VASO e THOLO Dé 1 ponto para cada uma das trés palavras repetidas corretamente. Certifique-se de que 0 paciente memorizou as palavras. ‘ATENGRO E CALCULO Subtrair 100-7 = 93-7 = 86-7 = 79-7 = 72-7 =65 Solera inversamente a palavra (MUNDO = ODNUM ‘Solicite que faga o célculo (“sete seriado") ou que soletre a palavra “mundo” “da ditima letra para a primeira”. Considere a tareta ‘com melhor dserpenho (I pons par cade acre cal de ports) AtendBncia € uso do “sel seria", pela moe depen- cia da escoaidade, Um pont 6 dado para cada aero na subtrag2o, mesmo que a subracdo anterior eth sito neo, ‘Meméria de evocagao ‘Quais os trés objetos perguntados anteriormente? (3pontos) __ __ Este item deve ocorrer apds uma tarefa distratora, que costuma ser 0 item anterior (atencao e célculo). 0 paciente gasta, no rmdxmo, 30 segundos para a evoeago. Cada palavra evoeada vale 1 pont indopendentemente da sequencia Womear dois objetas| Religie caneta (2 pontos) Repetir "NEM AC, NEM ALL, NEM LAT (1 ponto) ‘COMANDO DE ESTABIOS “Apanhe esta Tolha de papel com a mo drlta, dabre-a ao melo eooloque-2 no chao ‘Rpante uma folha de papel, eslenda-a para o pacentee d® a ordem: “Apanhe esta folha de papel com a méo dreta,dobro- 2 ao mene coloque-a no chao”. Oescore é dado pela sequénciacareta das trésagSes (3 pontos).O paciente pode utilizar 25 das mdos para dobrar a fla edobr-a por até duas vezes. [ESCREVER UMA FRASE COMPLETA “Escrevaalguma frase que tent comego, meio e fn” implica a presenga minima do sujlto edo verbo, devendo ter sentido, O comandoé:“Escreva uma frase que tenta comego, meio e fim, efaca sentido". Gramatica epontuagéo coretasnBo sao pontuadas tw FECHE SEUS OLHOS O paciertsdever Teena area 0 apa no pad para pair ‘ori onan Copia is pentgans co seo (pont) Figura 17.9 Miniexame do Estado Mental.31D © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) fico), conforme mostra a Figura 17.9, Em seguida, solicita-se que 0 paciente repita trés palavras aleatérias (registro). Deve-se ter 0 cuidado de pronunciar as trés palavras com clareza e pausadamente (um segundo para cada palavra), para focalizar a aten- do auditiva. Orienta-se o paciente a ouvir atentamente as trés palavras ¢, logo em se- guida, repeti-las. A primeira repetigao de- termina o escore do paciente (0 a 3). Apés a pontuacio, deve-se certificar de que 0 pa~ ciente memorizou as palavras, explicando- -lhe que ter de repeti-las posteriormente. Deve-se repetir quantas vezes for necessario (até cinco tentativas). O préximo item avalia a atengio ¢ a concentragao (fungdo executiva), além de servir como elemento distrator para ava- liagao da memoria de evocagao. Sol -se que 0 paciente faga 0 célculo (“sete se- riado”) ou que soletre a palavra “mundo” “da dltima letra para a primeira”, Esse item avalia a capacidade de atengao e cdleulo. A tendéncia é 0 uso do “sete seriado’, por de- pender menos do nivel de escolaridade. Um. ponto é dado para cada acerto na subtracao, mesmo que a subtragdo anterior tenha sido incorreta (p. ex., “93, 87, 80, 73, 66” recebe- 144 pontos). Em caso de erro, pode-se pros- seguir a subtracao, sem corrigir 0 paciente. Apés transcorridos cerca de 2 minutos do registro, o paciente deverd repetir as trés palavras memorizadas anteriormente, Cada palavra evocada vale 1 ponto, independen- temente da sequéncia. Continua-se 0 tes te, apontando para uma caneta (1 ponto) e um relégio (1 pont) e pedindo ao paciente para nomeé-los. Em seguida, o paciente de- verd repetir a frase “nem aqui, nem ali, nem. 14”, na sequéncia correta (1 ponto). Certi- fique-se de que o paciente ouviu a ordem com clareza ¢ permita somente uma tenta- tiva, Nese momento, apanha-se uma folha de papel. Estende-se para o paciente e da-se a ordem: “Apanhe esta folha de papel com a mio dircita, dobre-a ao meio e coloque- -ano chao”. O escore é dado pela sequéncia correta das trés ages (3 pontos). O pacien- te pode utilizar as duas maos para dobrar a folha, ¢ esta pode ser dobrada até por duas vezes. O item escrever uma frase ou senten- a completa implica a presenga minima do sujeito e do verbo, devendo ter sentido. O comando é: “Escreva uma frase que tenha comego, meio ¢ fim, e faa sentido”. O ter- mo “frase” pode néo ser entendido. Pede-se que o paciente escreva “alguma frase boni- ta” ou ditado conhecido. Nao se devem for- necer exemplos. Mostra-se a frase “feche seus olhos” e pede-se que o paciente “faca ‘0 que esti escrito”, As letras devem ser ade- quadas ao grau de acuidade visual do idoso. A cépia dos dois pentégonos avalia a pre- senga dos 5 lados ou 10 angulos e da inter- seco. Tremor e rotagao do desenho devem ser ignorados. A tendéncia atual ¢a utilizacao dos se- guintes pontos de corte, dependendo da es- colaridade do paciente: © Analfabetos/baixa escolaridade: 18 pon- tos ‘© 8anos ou mais de escolaridade: 26 pon- tos £ importante frisar que a maior ut dade do teste nao esta na pontuagao obti- da (avaliagdo quantitativa), ¢ sim no grau de dificuldade observado nas respostas da- das pelo paciente (avaliagao qualitativa). O ponto de corte é, na verdade, um pon- to de partida, ¢ nao o objetivo final do teste, ‘como pode ser observado no fluxograma a seguir (Fig. 17.10). Lista de Palavras do CERAD £0 teste mais dificil da triagem cognitiva ¢ 0 mais fidedigno para a avaliagao da me-Neuropsicologia do envelhecimento « 311 PRESENGA DE DEFICIT COGNITIVO 1 Limitagao ou restrigao an Minimental: nas AVDs Baixa escolaridade < 18 Alta escolaridade < 26 MEMORIA FUNGAO LINGUAGEM EPISODICA EXECUTIVA \ Lista de palavras Fluéncia verbal Fluéncia verbal do CERAD: 10 Teste do relégio Reconhecimento de figuras (10) Figura 17.10 Fluxograma para avaliagao da incapacidade cognitiva, méria epis6dica. Depende, também, direta- mente da capacidade atentiva e da audi¢ao. © examinador explica ao paciente que serao lidas 10 palavras nao relaciona- das, lentamente (uma palavra a cada 2 se- gundos), solicitando que ele as repita, uma a uma (Fig. 17.11). Caso o paciente tenha boa escolaridade, as palavras podem ser li- das em voz alta. Ao final, o examinador so- licita a repetigao das palavras lidas ou di- tas, por um tempo maximo de 90 segun- dos (evocago), em qualquer ordem. O procedimento é repetido, com as palavras em outra ordem, mais duas vezes. Portan- to, a lista de palavras é apresentada trés ve- zes consecutivas, e, em cada etapa, é soli- citado que © paciente evoque as palavras de que se lembrar, por um perfodo maxi- mo de 90 segundos. Ao final das trés eta- pas, 0 examinador insere uma tarefa dis- tratora, que pode ser outro teste cognitivo. Apés 5 minutos, é realizada a evocagao da lista de palavras, por um periodo maximo de 90 segundos (evocagao da lista de pala- vras). Normalmente, observa-se uma cur- va ascendente de aprendizagem, nas suces- sivas tentativas. O escore obtido em trés tentativas, em um estudo realizado no nos- so meio, foi de 4, 6 ¢ 7/8, sucessivamente, ou um total de 14 palavras nas trés tentati- vas. Na evocacao de 5 minutos, 0 paciente deverd lembrar-se de 3 a 4 palavras. Teste do Relégio £ um teste simples e de facil aplicagao, com duragdo entre 1 ¢ 2 minutos. Avalia diver- sas fungdes cognitivas, como fungao visio espacial e executiva e, menos intensamente, a meméria semantica e praxia. Outra van- tagem ¢ sua facilidade de interpretacao, in- clusive pelos familiares, que, normalmente, ficam surpresos quando 0 teste esté altera-312 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) LISTA DE PALAVRAS PARA FIXAGAO E RECORDAGAO 1 tentativa Ordem 2tentativa | Ordem Stentativa | Ordem Manteiga Praia Cabana Brago Brago| Bilhete Praia Cabana Poste Carta Manteiga Rainha Rainha Poste Motor Cabana Motor Carta Poste Eva Eva Bilhete Rainha Brag Eva Bilhete Manteiga Motor Carta Praia Escore Figura 17.11 Lista de Palavras do CERAD. Fonte: Betoucecolaboradores (1998) do, facilitando a aceitagao do diagnéstico de deméncia (Shulman, 2000). O teste consiste em solicitar que o pa- ciente desenhe os ntimeros do relégio, mar- cando determinada hora com o comando: “Este circulo é um relégio. Desenhe os ni- meros que tém no relégio marcando 11 ho- rase 10 minutos.” O cfrculo pode ou nao ser oferecido previamente (10 a 12 cm). O tes- te ndo é cronometrado ¢ pode ser repetido quantas vezes for necessério. A pontuagio esta disposta no Quadro 17.2. QUADRO 17.2 - Teste do Relogio Teste de Reconhecimento de Figuras Consiste também em um teste de simples aplicagdo e que depende pouco do nivel de escolaridade. Apresentam-se 10 figuras a0 paciente e pergunta-se: “Que figuras so es- tas?”. O escore é dado pelo mimero de figu- ras corretamente identificadas e nomeadas (percepgao visual e nomeaco). Caso 0 ido- so identifique uma figura, mas nao consi- ga nomeé-la, deve ser subtrafdo 1 ponto na nomeagao e mantido o ponto na percepsao. 0 _Inabilidade absolute para representar o rel6gio 1. Odesenho tem algo a ver como reldgi, mas com desorganizagéo visioespacial grave 2 Desorganizagdo visioespacial moderada que leva a uma marcagdo de hora incoreta, perseveracéo, confusdo esquerda-dirita, nimers faltando, nimeros repetidos, sem ponteires, com ponteiros em excesso Bo Distribuigdo visloespacial coreta com marcagao errada da hora Pequenos erros espaciais com digitos e hora coretos 5 Relogia perfeitoSe nao tiver identificado alguma figura, ex- plica-se o que representa. Em seguida, es- conde-se a folha e pergunta-se: “Que figu- ras eu lhe mostrei?”. O tempo maximo de evocagao é de 60 segundos. O escore ¢ dado pelo ntimero de respostas certas (meméria incidental). Mostram-se novamente as fi- guras durante 30 segundos, dizendo: “Olhe bem e procure memorizar estas figuras”. Es- condem-se as figuras ¢ pergunta-se: “Que figuras eu acabei de Ihe mostrar?” (memé- ria imediata). Mostra-se novamente a folha que contém as figuras durante 30 segundos, dizendo: “Olhe bem e procure guardar na memé6ria” (meméria imediata 2 ou apren- dizado). Pergunta-se novamente as figuras € anota-se 0 escore. Em seguida, inclui-se qualquer distrator (provas de interferén- cia) de tal forma que demore, no mfnimo, 5 minutos, e pergunta-se: “Quais as figuras desenhadas que eu lhe mostrei ha 5 minu- tos?”. O escore & dado pelo niimero de res- postas corretas (recordacéo de 5 minutos). Por fim, avalia-se 0 reconhecimento das fi- guras, mostrando-se ao paciente 20 figuras, incluindo as 10 iniciais. Pergunta-se a ele quais figuras j4 haviam sido mostradas. A pontuacao esperada est4 descrita no Qua- dro 17.3. Neuropsicologia do envelhecimento « 313 Fluéncia Verbal Semantica Teste de Fluéncia Verbal Semantica avalia a meméria semantica, a fungao executiva e a linguagem expressiva. Consiste na avalia- ao de categorias semanticas predefinidas, como, por exemplo, animais e frutas. Solicita-se ao paciente que enume- re 0 maximo de animais (“bichos”) ou fru- tas, em 1 minuto cronometrado. O coman- do que se dé ao paciente &: “Voce deve falar todos os nomes de animais de que se lem- brar, no menor tempo possivel. Qualquer animal vale: insetos, péssaros, peixes e ani- mais de quatro patas. Quanto mais vocé fa- lar, melhor. Pode comecar’, (Consideram-se “boi e vaca” como dois animais, mas “gato € gata” como um s6, Se disser “passarinho, cobra, lagarto”, conta-se como trés animais; se disser “passarinho, canério e peixe’, con- ta-se como dois. Ou seja, a classe vale como nome somente se nao houver outras espé- cies que pertengam a ela). O teste depende também do nivel de escolaridade, e deve ser interpretado da se- guinte forma: analfabeto ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas; QUADRO 17.3 + Pontuacao do Teste de Reconhecimento de Figuras Percepgao visual correta 9 Nomeagao coreta 9 Moméria incidental Esconda as figuras epergunte: “Que guras eu acabet de the mostrar?” 5 Meméria imediata 1 Mostreas figuras novamente durante 30 segundos dizendo: “Oke bem precure memorize ests figuras” 6 Meméria imediata 2 Maste as figuras novamente durante 30 segundos daendo: “Oke bem e procure memoriar estas figuras” 6 Evocagdo de 5 minutos 5 Recontecimento de figuras 8314 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) © 8 anos ou mais de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas. HUMOR © humor é uma fungdo indispensivel para a preservagao da autonomia do individuo, sendo essencial para a realizagao das ati dades de vida didria. A presenca de sinto- mas depressivos ¢ frequente entre os idosos, variando de 8 a 16%, e, muitas vezes, é ne- gligenciada. O espectro dos problemas asso- ciados ao rebaixamento do humor ou & bai- xa motivagao varia desde a tristeza isolada até a depressio maior. A depres te em uma sindrome psiqui rizada por humor depri- mido, perda do interesse ow prazer, alteragdes do funcionamento _bioldgi- co, com repercussdes im- portantes na vida do in- dividuo e com duragao de meses a anos. Nao é uma consequéncia natural do envelhecimento, Esté en- tre as trés principais causas de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em ver- dadeira “epidemia silenciosa’, cuja impor- tancia na morbimortalidade geral se apro- xima a observada nas doencas crénico-de- generativas. £ fundamental que os profissionais da satide tenham familiaridade com 0 re- conhecimento dos transtornos depressivos no idoso, utilizando-se de instrumentos es- truturados ou escalas de depressao. A esca la de depressio mais utilizada em idosos é a Escala de Depressao Geritrica (Geriatric Depression Scale — GDS), desenvolvida por Brink e Yesavage (1982) ~ versio 30 itens. A GDS oferece medidas validas e confidveis para a avaliagdo dos transtornos depressi- vos ¢ pode ser utilizada nas versdes simpli- A depressio consiste em uma Se eters por humor deprimido, perda do in- eee te cionamento biolégico, com rep Cee aCe Ro Ce es Se Pu ca Pee ee sa ficadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 ¢ 20 questées), reduzindo o tempo gasto em sua aplicacao. Outras escalas de humor amplamente utili- zadas sio a Patient Health Questionnare-9 (PHQ-9) e a Center for Epidemiologic Stu- dies — Depression Scale (CDS-20).. Almeida e Almeida (1999) demons- traram que a verso brasileira da GDS-15 oferece uma medida valida para 0 diagnés tico de episédio depressivo. O ponto de cor- te de 6 ou mais pontos para anormalidade produziu indices de sensibilidade de 90,9% € especificidade de 64,5% para o diagnésti- co de episédio depressivo maior de acordo com os critérios do DSM-IV. Os valores pre- ditivos positive ¢ negativo foram, respecti- vamente, 73,9 e 86,9%. Além disso, a GDS. -15 oferece uma medida confidvel de gravidade do quadro depressivo e apre- senta boa consisténcia in- terna (coeficiente alfa de Cronbach de 0,81). To- davia, 0s itens individuais da escala apresentam bai- xa estabilidade, ou seja, baixa confiabilidade de teste-reteste. Dessa forma, a resposta forne- cida a cada pergunta da GDS-15 pode va- riar ao longo do tempo; no entanto, perce- be-se uma relativa estabilidade dos escores totais. Portanto, o escore total da GDS-15 um indicador relativamente estavel do hu- mor do paciente e pode ser utilizado para a detecgéo de casos de depressio no idoso ¢ monitoramento da gravidade dos sintomas a0 longo do tempo. Sugere-se a utilizagao da GDS-15 e de sua versio simplificada de 5 itens, produ- zida por Trinidad e colaboradores (1999), como triagem inicial dos transtornos do humor no idoso. Deve-se suspeitar de de- presso se ocorrer, respectivamente, seis ¢ duas respostas positivas para depressiio na GDS-15 ena GDS-5 (Fig. 17.12).‘A confirmagio diagnéstica requer a aplicagao dos critérios de depresstio maior do DSM-IV, que inclui a presenga de cin- co ou mais dos seguintes sintomas duran- te o periodo de duas semanas (todos os dias ou quase todos os dias) e que representa- ram uma alteragdo de seu funcionamen- to anterior. Obrigatoriamente um dos sin- tomas deve ser humor deprimido ou perda do interesse ou prazer: © Interesse ou prazer acentuadamente di- minuidos (anedonia): 0 idoso deixa de sentir prazer com atividades que ante- riormente eram agradaveis, tendendoao isolamento social ¢ familiar. © Humor deprimido indicado por relato subjetivo (sensagao de tristeza, autodes- Neuropsicologia do envelhecimento « 315 valorizagao e sentimentos de culpa) ou observacio feita por outros: 0 idoso re- fere sensagao de vida vazia, demonstra f&- Gil iritabilidade ou considera-se um peso para a familia, afirmando ser a morte a ‘inica solugao. Hé tendéncia a crises fre- quentes de choro. Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou diminuigao ou aumento do apetite: a inapeténcia é 0 sintoma mais comum e importante cau- sa de emagrecimento. Pode predominar no idoso e mascarar sintomas como bai- xa do humor e anedonia. Insénia ou hipersonia: habitualmen- te ocorrea ins6nia terminal ou sono en- trecortado com dificuldade para dormir novamente. Portanto, a queixa de insOnia ESCALA GERIATRICA DE DEPRESSAO (GDS-15 E GDS-5) (Para cada questdo, escolha a opgao que mais se assemelha ao que voc esté sentindo nas titimas semanas) SIM | NAO ‘Vocé esté basicamente satiseite com sua vida? ‘Voo8 se aborrece com frequéncia? ‘ood se sente um intl nas atuais circunstancias? ‘Voc8 prefereficar em casa a sair e fazer coisas novas? DS-5 | Voce sonte que sua situagao nao tem salda? ‘océ tem medo de que algum mal va Ihe acontecer? Voc acha que sua situagdo é sem esperangas? Voo8 acha maravithoso estar vivo? \Vocé sente que sua vida esté vazia? Voc® sente que a maioria das pessoas estd melhor que voce? ‘Yooé se sente com mais problemas de meméria do que a maioria? ‘ood deixou muitos de seus interesses e atividades? ‘Voc® se sente de bom humor na maior parte do tempo? ‘Voo8 se sente cheio de energia? ‘oct se sente feliz na maior parte do tempo? GDS-15 Pontuagao total Figura 17.12 Escala Geriatrica de Depressao.316 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) deve sugerit, prontamente, 0 diagnéstico de depressao, © Agitacao ou retardo psicomotor: a agi- tagaio manifesta-se por dificuldade para ficar sentado quieto, agitagao das maos, andar sem parar, etc. O retardo caracte- riza-se pela lentificago do pensamento (bradipsiquismo) ou dos movimentos corporais. © Fadiga ou perda de energia: 0 pacien- te relata queixas sométicas, como cansa~ 60, desinimo, fraqueza ou fadiga persis- tente sem esfor¢o fisico, podendo simu- Jar doengas, como insuficiéncia cardiaca. © Sentimento de inutilidade ou culpa ex- cessiva ou inadequada: sentimentos de desvalia com exagero nas avaliagSes ne- gativas ¢ irrealistas do préprio valor, as- sociados a preocupagées cheias de culpa ou ruminagoes acerca de pequenos fra- cassos do passado. © Capacidade diminuidade pensar oucon- centrar-se: o paciente apresenta dificulda- de para focalizar a atencao, déficit de me- miéria de trabalho ¢, consequentemente, declinio cognitivo (“pseudodeméncia”). @ Pensamentos recorrentes de morte, ideago suicida recorrente: variam desde uma crenga de que se- ria melhor estar mor- to, até pensamentos transit6rios, porém re- correntes, sobre suici- dio. O risco de sui dio é maior nos idosos, principalmente quan- do associado a sintomas psicéticos ou hist6ria familiar de suicidio. ied MOBILIDADE A mobilidade é fundamental para a execu- do das decisdes tomadas (independéncia De aes ad eee ae Cee Ce pectos dos problemas eter irc funcional), responsavel pelo deslocamento do individuo ¢ pela manipulagéo do meio. A capacidade de deslocamento é avaliada por meio da postura, da marcha e da trans- feréncia. A capacidade de manipulagdo do meio depende dos membros superiores, responsiiveis pelo alcance, preensao e pinga. ‘A capacidade aerébica fornece a energia ne- cessdria para o gasto energético inerente a toda atividade muscular. A continéncia es- fincteriana é decisiva para a independéncia do individuo. A perda do controle esfincte- riano € causa importante de restrigdo da participagao social, limitando a mobilidade elevando ao isolamento social do individuo (Big. 17.13). COMUNICACAO ‘A comunicagio € atividade primordial do ser humano. A possibilidade de estabele- cer um relacionamento produtivo com meio, trocar informagées, manifestar de- sejos, ideias, sentimentos, esta intimamen- te relacionada a habilidade de se comuni- car. £ por meio dela que o individuo com- preende ¢ expressa seu mundo. Problemas de comunicagéo podem resultar em perda de in- dependéncia e sentimen- to de desconexdo com 0 mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados pela idade. A incapacidade comunicativa pode ser considerada importante causa de per- da ou restricéo da participagao social (fun- cionalidade), comprometendo a capacidade de execugio das decisdes tomadas, afetan- do diretamente a independéncia. As habili- dades comunicativas compreendem quatro reas distintas: linguagem, audi¢ao, motri-Neuropsicologia do envelhecimento « 317 MOBILIDADE Aicance, preensao ] | Postura, marcha, Capacidade Continéncia epinga transferéncia aerobica esfincteriana ¥ v v y Teste do aleance, [Caninhada poy Diario ] Levantar ¢ andar 3 metros i preenséo ¢ pings tne Ueno aoe 6 minutes miccional Romberg - Nudge Test Equilro unipodsiico ¥ INSTABILIDADE | [ IMOBILIDADE INCONTINENCIA POSTURAL. ESFINCTERIANA Figura 17.13 Avaliagao da mobilidade, Cidade oral e fala e voz. A visao pode ser in- dlusa como a quinta fungdo comunicativa, atuando como fungdo compensatéria, na auséncia das outras habilidades da comu- nicagdo oral-verbal. Um dos aspectos que mais influenciam a comunicagao na senes- céncia € 0 declinio das habilidades senso- riais, As mudangas visuais e auditivas so as que mais impactam a comunicagio e, quan- do associadas ao declinio cognitivo, tornam © processo comunicativo mais dificil ou im- possivel. A relagdo entre audigao e cogni- fo deve ser reconhecida como importante para se entender o declinio das habilidades auditivas no idoso, e a compreensio desta pode auxiliar no desenvolvimento de novas metodologias de intervengao ¢ reabilitagao. Cerca de dois tersos da populagao com mais de 65 anos apresentam proble- mas de comunicagao, especialmente perda auditiva (Pacala & Yueh, 2012). A hipoacu- sia esté associada a dificuldades na avalia- do das fungdes cognitivas e a0 desenvol- vimento de quadros demenciais (Lin et al, 2011). Varios mecanismos podem teorica- mente explicar a associacio observada entre perda auditiva e cognigao, como, por exem- plo: © A hipoacusia prejudica a comunicagao verbal, limitando a compreensio e 0 de- sempenho nos testes cognitivos. Ahipoacusia est associada a maior risco de isolamento social, solidao e depressao. diagnéstico de hipoacusia pode estar superestimado em pacientes com decli- nio cognitivo, pela dificuldade na avalia- 40 do paciente. A presenca de hipoacusia requer maior utilizagdo da reserva cognitiva para o318 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) processamento auditivo central em de- trimento de outras fungdes cognitivas, como a meméria de trabalho. ‘Além da avaliagdo da funcionalida- de, da cognigao, do humor, da mobilidade eda comunicagao, devem-se verificar a sat de bucal, o estado nutricional, 0 sono, reali- zar revisdo de érgaos e sistemas, listar todos 0s medicamentos em uso e verificar diver- sos contextos sociodemogréticos por meio de testes e avaliagdo clinica descritos a se- guir (Quadro 17.4). FATORES CONTEXTUAIS A historia pregressa deve incluir todas as in- formagoes referentes aos diagnésticos pré- vios, internagées, cirurgias e procedimentos diagnésticos. Deve s a de tabagismo, etilismo, sexualidade, ati- vidade fisica, diregdo veicular, imunizagao e uso de 6rteses ou préteses. Incluem a ava- liagdo sociofamiliar, avaliagdo do cuidador a seguranga ambiental. Avaliagao sociofamiliar A dimensao sociofamiliar é fundamental na avaliaco multidimensional do idoso. A fa milia constitui-se na principal instituicao cuidadora de idosos dependentes, assumin- do todo 0 cuidado de longa duracao. Entre- tanto, a transigao demogréfica esta reduzin- do drasticamente sua capacidade de prestar apoio a seus membros. A reducio da taxa de fecundidade trouxe profundas modifica- ‘Ges na estrutura familiar. O mimero de fi- QUADRO 17.4 < Avaliacdo dos sistemas fisiolégicos principais, medicamentos, histéria pregressa, fatores contextuais e preditores de risco SISTEMAS Satide bucal FISIOLOGICOS — Avaliagdo nutricional PRINCIPAIS Grgaos e sistemas Miniavaliagdo da satde bucal Miniavaliagao nutricional + INC + circunferéncia da panturtilha Sono Rastreamento de distirbios do sono Pele/anexos, sistema cardiovascular, respiratorio, digestorio, geniturinério, musculoesquelético, nervoso e endécrino-metabdlico MEDICAMENTOS —Listagem dos medicamentos: nome, dose, posologia, duragao HISTORIA Tabagismo,etilsmo, senualidade, atividade fisica, dregdo veicular, imunizagao, Gtese, PREGRESSA _prtese,hosptalizagbes clinica, cirurgas prévias, diagndsticos prévos e historia de doengas heredofamiliares FATORES ‘Nvaliagdo sociofamiliar Avaliagdo qualitativa CONTEXTUAIS ‘Waliagdo do uidador/familia ‘Avaliagao ambiental ‘Anamnese familiar e Inventario de Sobrecarga de Zarit Escala ambiental (risco de quedas) IMo: indice de massa corporalThos esté cada vez menor, limitando a dis ponibilidade tanto dos pais de cuidar de seus filhos quanto dos filhos de cuidar de seus pais. Por sua vez, 0 aumento da parti- cipacdo da mulher no mercado de trabalho, a valorizagao do individualismo e os con- flitos intergeracionais contribuem para as modificagdes nos arranjos domiciliares. Es- sas mudangas sociodemogréficas e culturais tém repercussdes importantes na sua capa- cidade de acolhimento das pessoas com in- capacidades. Essa fragilizacdo do suporte fa- miliar deu origem a outra grande sindrome geridtrica, a insuficiéncia familiar, cuja abordagem é complexa. Desta forma, a com- posigao familiar e 0 ris- co psicossocial na esfera familiar deve ser inves- tigados detalhadamente. Deve-se estar atento aos indicadores de violéncia domiciliar, abu- so € maus-tratos contra a pessoa idosa. Le- es corporais inexplicadas, descuido com a higiene pessoal, demora na busca de aten- so médica, discordancias entre a histé- ria do paciente ¢ a do cuidador, internagées frequentes por nao adesao ao tratamento de doengas crénicas, auséncia do familiar na consulta ou recusa a visita domiliciar sao ex- tremamente sugestivos de violéncia familiar. A rede de apoio ou suporte social & decisiva para o envelhecimento saudavel. A capacidade de socializagao e integragao so- cial é considerada fator protetor da saide e do bem-estar. A participagao em clubes de terceira idade, centros comunitirios, asso- ciagdo de aposentados, centros-dia e orga- nizaces de voluntrios deve ser estimula- da em todo idoso. Cee eC Cc Cet ea ae SC ac Ce eR es Re aed ey Cee OER Ces es Neuropsicologia do envelhecimento e 319 Avaliagae do cuidador A avaliagao da satide fisica e mental do cui- dador é considerada fundamental na avalia- do multidimensional do idoso. O cuidado de longa duragdo é demanda crescente para as familias brasileiras ¢, na sua maioria, € realizado no domicilio. Segundo Camarano (2007), no Brasil, “[...] a certeza da conti- nuagdo nos ganhos de vida vividos é acom- panhada pela incerteza a respeito das con- digdes de satide, renda e apoio que experi- mentarao os longevos [...|”. Cerca de 100 mil idosos residem em insti- tuig6es de longa perma- néncia no Brasil, repre- sentando menos de 1% da populagao idosa, diferen- temente do que ocorre em paises desenvolvidos, nos quais essa proporgao che- gaa 10 a 15% dos idosos. O cuidador de idosos costuma ser um familiar, do sexo feminino e, muitas vezes, também idoso. Em sua maioria, so pessoas nao qualificadas, que assumiram o papel de cuidador pela disponibilidade, instinto ou vontade. Com frequéncia encontram-se cuidadores idosos, que, por vezes, apresen- tam graves fragilidades orginicas ¢ emo- cionais, vivenciando alto nivel de estres- se e demandando mais atencdo que o pré- prio paciente. Nos Estados Unidos estudos mostram que aproximadamente 35% dos cuidadores tinham 65 anos ou mais e qua- se 10% deles tinham mais de 75 anos. No Brasil, a realidade no se faz muito dife- rente, com o agravante dos altos indices de analfabetismo. Além disso, muitos ido- sos vivem em condigées precarias, tendo a aposentadoria como tinica fonte de renda320 © Malloy-Diniz, Fuentes e Cosenza (orgs.) para todo o grupo familiar (Duarte, Melo, & Azevedo, 2009). O Inventario de Sobre- carga de Zarit consiste em 22 questdes que avaliam o impacto das atividades de cui- dados nas esferas fisica, psicolégica e so- cial. A escala foi validada no Brasil e pode ser utilizada como uma medida da sobre- carga apresentada pelos cuidadores de ido- sos com deméncia (Taub, Andreoli, & Ber- tolucci, 2004). Avaliagao ambiental A avaliagio ambiental também é conside- rada essencial. As areas de locomosao, ilu- minacéo, quarto de dormir, banheiro, co- zinha e escada devem ser priorizadas, Cer~ ca de 25% dos idosos sofrem quedas dentro de suas préprias casas pelo menos uma vez por ano. A interasao de fatores intrinsecos e extrinsecos ou ambientais est presente na maioria das quedas. Entre os diversos fa- tores causadores desse tipo de acidente em idosos, destaca-se a especificagao inadequa- da de materiais de acabamento do piso, que muitas vezes € feita sem considerar a neces- sidade especifica de quem vai utilizar esse espaco. Partindo desse fato, as pessoas ido- sas devem se beneficiar de intervencdes no planejamento de ambientes que compen- sem suas perdas funcionais. Assim, consi- dera-se de fundamental importancia que os espagos fisicos sejam aprimorados, aumen- tando suas qualidades funcionais, em con- formidade com as necessidades dos usué- rivs que viverdo ali (Vidigal & Cassiano, 2009). ELABORAGAO DO PLANO DE CUIDADOS A satide do idoso fragil € caracterizada pela presenga de miiltiplas condigdes clf- nicas, poli-incapacidades, polifarmédcia, propedéutica complementar extensa ¢ va- ios especialistas envolvidos no cuidado. A resposta do sistema de satide costuma ser fragmentada, tanto no que se refere 4 in- tegralidade quanto & continuidade do cui- dado. A integralidade do cuidado refere-se & microgestao da clinica, responsavel pela definiggo das demandas biopsicossociais do paciente e, consequentemente, pelas in- tervengoes preventivas, curativas, paliati- vas e reabilitadoras propostas para manter ou recuperar a satide do idoso (cuidado integral). O plano de cuidados é a estraté- gia utilizada para a organizacao do cuida- do, no qual se definem claramente os pro- blemas de satide do paciente (0 qué?), as intervengoes mais apropriadas para a me- Ihoria da sua saiide (como?), as justificati- vas para as mudangas (por qué?) e os pro- fissionais (quem?) e equipamentos de saiide (onde?) necessdrios para a implementacao das intervengdes. Assim, o plano de cuida- dos contém todas as informagdes necessi- rias para o planejamento e implementagao das ages requeridas para a manutengao ou recuperagao da satide do idoso. A avaliagao multidimensional do idoso descrita con templa todas as demandas biopsicossociais do individuo, as quais nada mais s4o do que © diagnéstico das condigoes de satide, agu- das e/ou crénicas, fornecendo todas as fer- ramentas necessdtias & implementagao do plano de cuidados (Fig. 17.14).Neuropsicologia do envelhecimento « 321 PLANO DE CUIDADOS OOOO PLANEJAMENTO. IMPLEMENTACAO y DIAGNOSTICO MULTIDIMENSIONAL, ¥ ¥ Diagnistico das deman- Presitores de isco das biopsicossociais ¥ ¥ ¥ ¥ ¥ ¥ Frcionaiate] [Scena ine] feterasigater [wedconense] [ Har Faiores ‘icbal ais principas_} [cos prncipass pregressa_ | contexusis +4 a Pea es baa) PL __sericse ‘alate sotto t>[__Saras buen Talay o> Tala anv te {Siem resent Rearca) |[ Pesta’ ] [Capsccase] [Contnancia j>{__Satens agente preensta! |] ‘marena | [_aerctica | fesincterng ince | ransroenci >[_ssesamturnane | t 4 [> [Satara museriomaveiica wsse_] Laoag cisco ofa Tiiona eeiemnometanaice Figura 17.14 Elaboragao do plano de cuidados. REFERENCIAS Almeida, O. P., & Almeida, S. A. (1999). Confiabi- lidade da versio brasileira da escala de depressio em Geriatria (GDS) versio reduzida. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 57(2B), 421-6. Bertolucci, P. H. F., Okamoto, I. H., Brucki, S. M., Siviero, M. O., Toniolo Neto, J., & Ramos, L. R. (2001). 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