MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO - MEC

UNIVERSIDADE FEDERAL DO DELTA DO PARNAÍBA - UFDPar

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO – PREX

FORMULÁRIO DE CADASTRO DE PROGRAMAS

LIGAS ACADÊMICAS
(Enviar via processo eletrônico para a Pró-reitoria de Extensão - PREX)

NOME DA LIGA ACADÊMICA

CENTRO ou CAMPUS
UNIDADE/DEPARTAMENTO DE
VÍNCULO DA LIGA
OUTROS CURSOS ENVOLVIDOS

PERÍODO DE VIGÊNCIA DO PROGRAMA

Início: 20__ Término: 20__

PRESIDENTE DA LIGA:
Nome: CPF:
E-mail: Celular:

DOCENTE ORIENTADOR (A) DA LIGA:

Nome: Titulação:
E-mail:
CPF Fone UFDPar: Celular:

ÁREA DO CONHECIMENTO (CAPES):

( ) Ciências Exatas e da Terra ( ) Ciências Biológicas ( ) Engenharia/Tecnologia
( ) Ciências da Saúde ( ) Ciências Agrárias ( ) Ciências Sociais Aplicadas
( ) Ciências Humanas ( ) Linguística, Letras e Artes

ÁREAS TEMÁTICAS (Plano Nacional de Extensão Universitária):

( ) Comunicação ( ) Cultura, Esporte e Lazer ( ) Direitos Humanos e Justiça
( ) Educação ( ) Meio Ambiente ( ) Saúde
( ) Tecnologia e Produção ( ) Trabalho

EQUIPE RESPONSÁVEL PELA PROPOSITURA DO PROGRAMA (inserir apenas 1

orientador, os demais docentes são colaboradores)
NOME VÍNCULO COM A SIAPE / FUNÇÃO

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MATRÍCULA
(DOC DIS)

* DOC (docente), DIS (discente)

COMPOSIÇÃO DA MESA DIRETORA (pelo menos 50% de alunos da UFDPar)

INSTITUIÇÃO
NOME FUNÇÃO

RELAÇÃO DE TODOS OS ALUNOS INTEGRANTES DO PROGRAMA

CH
NOME INSTITUIÇÃO CURSO CPF SEMANAL
(horas)

1. RESUMO (até 300 palavras. Poderá ser divulgado no site da PREX/UFDPar)

2. OBJETIVOS:

3. JUSTIFICATIVA:

4. METODOLOGIA (descrever sucintamente como se dará o fluxo de ações da Liga)

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5. LOCAL DE REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES: (anexar carta

de anuência)

6. PÚBLICO-ALVO:
Interno:
Externo:

7. PARCERIAS (Anexar cópias de cartas de intenção, de anuência ou parcerias):

8. CRONOGRAMA (no máximo 4 anos) DE ATIVIDADES CONTENDO ENSINO, PESQUISA

E EXTENSÃO:
ANO: 20XX

Atividades Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Observação: especificamente nos casos das atividades de extensão (cursos, eventos, prestação de
serviços, etc) previstas no cronograma acima, as mesmas ficam dispensadas de tramitarem nas
instâncias deliberativas desde que apresentem objetivo, público alvo e local de realização.

9. NOME DO PROJETO DE EXTENSÃO VINCULADO E RESPECTIVO NÚMERO DO

PROCESSO CADASTRADO NA CAMEX

10. DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS A ESTE FORMULÁRIO (antes de protocolar a

presente proposta, confira se anexou os itens listados abaixo):
( ) Estatuto da Liga contendo as informações elencadas no parágrafo VIII do artigo 5º;
( ) Carta de anuência do Professor indicado concordando em orientar a Liga;
( ) Carta de anuência da direção administrativa do local onde serão desenvolvidas as
atividades da Liga;
( ) Cartas de anuência das instituições parceiras (se houver).
( ) Ata de aprovação do colegiado do curso
( ) Programa/projeto de extensão vinculado à liga, enviado e aprovado pela CAMEX (em
andamento ou a ser cadastrado).

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11. ATESTADO DE APROVAÇÃO NA ASSEMBLEIA

DEPARTAMENTAL/ COLEGIADO DO CURSO
Atesto, junto à PREX e demais instâncias necessárias, que o processo de nº
_______________________________referente à proposta de Cadastro da Liga Acadêmica
intitulada________________________________________________________________________
_
foi aprovado na Assembleia/Reunião do
_______________________________________________ realizada no dia
______/_______/________.
OBS: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Chefia de Departamento/ Coordenação de Curso/Colegiado:
Data: ______/______/_______ ________________________________________
(carimbo e assinatura)

12. CIÊNCIA E ENCAMINHAMENTO DO DIRETOR DO CENTRO/CAMPUS

Atesto junto à PREX e demais instâncias, que estou ciente e de pleno acordo com esta proposta de
criação de Liga Acadêmica com base nas informações aqui contidas e no Atestado de Aprovação
constante no quadro anterior.

Diretor de Campus/Centro:
Data: ______/_______/________ _____________________________________________
(carimbo e assinatura)

Presidente da Liga Acadêmica: _________________________________________________

Professor(a) Orientador(a): _______________________________________________

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