Data da entrevista ___ / ___ / ___

Profissional responsável:
Anamnese respondida por:
Relação de parentesco com a criança:

INFORMAÇÕES DA CRIANÇA E DA FAMÍLIA

❖ Nome da criança _______________________________________________________

❖ Idade ________
❖ Data de nascimento ___ / ___ / ___
❖ Endereço_____________________________________________________________
❖ Tel. Residencial ( )_________________ Tel. Celular:( )_____________________
Tel. Comercial ( )__________________
❖ Escola da criança ______________________________________________________
Tel. Escola ( )______________________
Endereço da escola _____________________________________________________
Nome da professora ____________________________________________________
Série que a criança frequenta ________________ Turno________________________
A criança está em educação especial? ( ) Sim ( ) Não
Se está, de que tipo? ____________________________________________________
❖ Nome do pai __________________________________________________________
Idade_________Formação_______________________________________________
Local de trabalho do pai__________________________________________________
Tipo de emprego _______________________________________________________
❖ Nome da mãe__________________________________________________________
Idade_________Forrmação_______________________________________________
Local de trabalho do pai__________________________________________________
Tipo de emprego _______________________________________________________
❖ Religião da família:______________________________________________________
❖ Tipo de residência: ( ) apartamento ( ) casa
( ) alvenaria ( ) madeira ( ) mista
❖ Situação conjugal dos pais:
( ) Casados entre si. Se sim, especifique há quanto tempo e se já foram casados
anteriormente_____________________________________________________________
( ) Divorciados. Se sim, especifique há quanto tempo e se estão casados novamente ou
em relacionamento estável com outra pessoa?__________________________________
( ) Separados. Se sim, especifique há quanto tempo e se estão em relacionamento
estável com outra pessoa?__________________________________________________
( ) Companheiros
( ) Outros. Especifique____________________________________________________
❖ A criança é adotada? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, com qual idade foi adotada? _______________________________________
Condições da gravidez, se souber:_________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Condições de vida antes de ter sido adotada, se souber________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Como foi o processo de adoção:___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Informações relevantes: _______________________________________________
________________________________________________________________________
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Médicos da criança
________________________________________________________________
Endereço do médico
_______________________________________________________________
Tel. Médico
______________________________________________________________________
❖ Relacione os membros da família que moram com a criança.
Série na
Nome Idade Parentesco
escola
 LEVANTAMENTO DA QUEIXA:

❖ Motivo pelo qual procurou tratamento?_______________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

❖ Desde quando enfrenta o problema?_______________________________________

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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

❖ Frequência e duração?__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

❖ Onde ocorre o comportamento queixa?_____________________________________

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❖ Como o problema começou? _____________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

❖ Consequências do problema para criança e pais?_____________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

❖ Exemplo de ocorrência. Última ocorrência. __________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

❖ Tentativas para resolver o problema _______________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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❖ Ajuda formal ou informal?________________________________________________

❖ Faz uso de medicação? Qual? ____________________________________________

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❖ Por que os pais acreditam que o problema ocorre, atribuem ao que?

_____________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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❖ Comportamentos apropriados da criança? Descreva as habilidades que a criança

parece ter, ou que apresenta um desempenho particularmente. Por exemplo,
passatempos e esportes que gosta, quais tem um bom desempenho, quais são suas
matérias preferidas na escola, em que tipos de jogos ou atividades sociais a criança se
destaca? O que são considerados como os pontos mais fortes da criança?
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HISTÓRICO DE VIDA

❖ Como foi o desenvolvimento: Amamentação, treino de alimentação e toalete, etc.

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❖ Como foi a introdução na escola?

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❖ Desempenho e comportamento atual na escola (notas, disciplinas que vai bem ou

mal)?

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❖ Aspectos orgânicos, saúde da criança?

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AMBIENTE E CONTEXTO ATUAL

❖ Dia-a-dia da família
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

❖ Rotina da criança ______________________________________________________

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❖ Condição de trabalho dos pais (qual o tempo dos pais de interação com os filhos?)

________________________________________________________________________

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❖ Situação financeira da família? ___________________________________________

________________________________________________________________________

❖ Relacionamento dos pais?_______________________________________________

________________________________________________________________________

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❖ Relacionamento dos pais com os avós?

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INFORMAÇÕES SOBRE A SOCIABILIDADE DA CRIANÇA

A criança tem local para brincar? _____________________________________________

Local para estudo? ________________________________________________________
A família tem programas de lazer? ____________________________________________
Quais? __________________________________________________________________
A criança sai para passear? _________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amigos? _______________________________________
Faz amigos facilmente? ____________________________________________________
Domina ou é dominado? ____________________________________________________
Dá-se bem com eles? ______________________________________________________
Prefere brincar com amigos: ( ) mais velhos ( ) mais novos ( ) da sua idade
Brincadeiras preferidas? ____________________________________________________
Tem horário estipulado para brincar? __________ Quando? _______________________
Costuma liderar as brincadeiras? _____________________________________________
Ocupação predileta da criança: ______________________________________________
Assiste programas de TV? __________Quais os preferidos?_______________________
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EXPECTATIVA QUANTO A PSICOTERAPIA

❖ O que espera do atendimento? ___________________________________________

________________________________________________________________________
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❖ Qual a condição para que os pais acreditem que houve melhora?

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