LAUDO TÉCNICO DE VISTORIA AUTODECLARATÓRIO

Eu, , CREA/CAU/CFT n° , RG: CPF: , Endereço: , Telefone: , Celular: , abaixo assinado, informo as
respostas constantes neste Laudo Técnico Autodeclaratório, ATESTO que a edificação situada na Avenida/Rua:
N° , Lote: , Quadra: , Gleba: , se encontra em condições de habitabilidade e que as instalações hidrossanitárias
atendem às legislações pertinentes, mais especificamente a lei municipal 6392/2019 (Lei de Anistia), conforme
quesitos abaixo respondidos.
A presente vistoria foi realizada em ___/___/____, a olho nu, sem pesquisar atos dolosos e/ou criminosos e sem
submeter os materiais à prova de carga ou resistência, apresentando o imóvel aparentemente condições
técnicas para o seu aproveitamento e finalidade a que se destina.

1) SITUAÇÃO DO ABASTECIMENTO DE ÁGUA E LANÇAMENTO DE EFLUENTES DO IMÓVEL

1.1) Informar todas as fontes de abastecimento de água utilizadas no imóvel:

(exemplos: rede pública, caminhão pipa, poço cacimba, poço tubular profundo, cisterna, mina ou outro)
____________________________________________________________________________________

1.2) Informar o tipo de instalação de água existente no imóvel:

(exemplos: cavalete na caixa padrão DAE, cavalete no passeio, cavalete sem abrigo, etc..)
____________________________________________________________________________________

1.3) Informe o uso e/ou categoria correspondente à atividade que é exercida no imóvel:
(exemplo: residencial, comercial, industrial, misto, etc..)
____________________________________________________________________________________

1.4) Assinale os itens EXISTENTES no imóvel:

(___) Ligação de Esgoto da Rede Pública, exclusiva para o imóvel em questão;
(___) Válvula de Retenção;
(___) Medidor de vazão de esgoto;
(___) Caixa separadora de óleo e areia (Postos de Combustíveis, Lava Jatos; Oficina Mecânica);
(___) Caixa de Gordura – Quantas?____________;
(___) Caixa de Inspeção – Quantas?____________;
(___) Reservatório de água. Informar a capacidade em litros _________;
(___) Caixa de Gordura Especial (aplicável a comércios/indústrias do ramo alimentício e cozinhas de uso
coletivo) Quantas? ___________.

1.5) Quantas pias de cozinha/área gourmet, de lazer ou de churrasco existem no local?

(Quantificar mesmo aquelas que não estejam sendo utilizadas): _______________________.

2) FAIXA DE VIELA SANITÁRIA - Existe construção sobre a faixa de viela sanitária?

(___) Não.
(___) Sim – Que tipo de construção? ______________________________________________

Observação: Em caso de construção sobre faixa de viela, a mesma será vistoriada e fotografada pelo Fiscal
DAE.

3) DECLARAÇÕES

a) O proprietário e o responsável técnico declaram sob as penas da lei em observância ao artigo 299 do Código
Penal, que no imóvel em questão não existe despejo de águas servidas em vias ou passeios públicos, bem
como não existe lançamento de água pluvial na rede coletora de esgoto. Também se responsabilizam pela
veracidade das informações aqui prestadas, bem como pela omissão de informações. Estão cientes de que
se forem encontradas divergências entre as informações constantes neste relatório e em fatos apurados
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 pela fiscalização do DAE numa possível vistoria, poderá ser lançada multa conforme a irregularidade
constatada, sem prejuízo da comunicação dos fatos à autoridade policial competente se for o caso.

4) DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA OBRIGATÓRIA

Anexar a este documento as fotos abaixo especificadas utilizando o Anexo I:

1. Frontal do imóvel;
2. Válvula de retenção (se houver);
3. Cavalete de água mostrando o hidrômetro;
4. Caixa de Gordura com a tampa aberta, mostrando o ambiente onde está instalada (se houver);
5. Caixa de Inspeção com a tampa aberta, mostrando o ambiente onde está instalada (se houver).

Americana, _____ de ________________________ de 20____.

___________________________________
Responsável Técnico
Nome:
CAU/CREA/CFT:
CPF:

ASSINAR DIGITALMENTE ATRAVÉS DA PLATAFORMA 1DOC (responsável técnico).

ANEXO I

FOTOS
Anexar as fotos em tamanho padrão 10X15 coloridas.

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