may DIN SUEeney 7 Vaay]b)y Ree CE Cece ba ar bt rr ~ es aw UCR LY) & an | NATE We) ESTAS ik ib a 23/03/1972OLNAWIOSYN 30 Viva Sar ad viva g SQVOLNSMI 30 vurLEVO , HWINLL OF VUNIVNISSY ony’ aa Gie O73W 30 OINIWHSH OGNNWIVE OVSVSISLLNAG! 30 OLNLILSNI AIS VIDN10d VO OGVLS3 30 Viv13aHOaS guoOV OG OOVISS f py lisvue Od VAliVusds4 VonandadGEAP <> do servidar satide ptiblico DADOS DO PLANO i (*) Condig&o permitida de acordo com as regras do convénio com o patrocinador, i Nome do Plano: Nao ” Sim, 0 observar o disposto nos regulamentos di dos s planos. i epee te, Adesao condicionada ao vinculo com o(a) titular ativo: Nome do titular: CPF do titular: DaAviD SOARES HALL 4137140 142 - 63 DADOS DO AGREGADO “MARIA LIMA DA SILVA “4as.146. 652 - 00 ( atne—# resone CBORD "510314949 G0 GRA “MARIA ULNAR LIMA DR SILVA VANTOWiO CRIZOSTOMO DA SILVA forse Amarela “™ Branca ~ Indigena @ Parda ” Preta 944442 .. 5€0C 1310312015 Possui deficiéncia? Em caso afirmativo, informar o(s) tipa(s) de deficiéncia(s): NS Deficiéncia visual Deficiéncia auditiva Deficiéncia fisica Deficiéncia intelectual Deficiéncia psicossocial Endereco: RUA DR AmitADE CEP: Bairro: . Cidade: UF: 649M" 4b. BAYIA NovA — R10 GRACO DDD + Celular Pessoal: DDD + Celular Alternativo: DDD + Tel. Res.: DDO + Tet. Com.: 68. 98405 041%. 68 418422 6146 E-mail Pessoal: nae \tensilva a) gai lum Autoriza o envio de SMS marketing? Autoriza o envio de e-mail marketing? is Sim Nao «Sim i” Nao 4, DADO . 730) Name da banco: ia: Dv Agéncia: N° Conta: Qv Conta: Tipo de conta: HAVO 00 BRASIL "202- $ 16 Seb-2 ({ Poupange © Corrente Os dados financeiros devem ser do proprio beneficiario maior de idade.\ GEA O plano do servidor satide publico 5.1 Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que: I- Confirmo a leitura e estou de acordo com todo o disposto no Estatuto da Geap Autogestfo em Satide, o regulamento do plane ao qual estou aderindo, a relagdo da rede prestadora de servigos vinculada ao meu plane, o Manual de Orientagdo para Contratagdo de Plano de Satide (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC), que est&o disponivels no endereco eletrénico da Geap: www.geap.org.br, bem como de todo o teor do Convénio por adesfo ao qual sou vinculado disponibilizado, por meio do meu patrocinador; TI - Autorizo a Geap Autogestdo em Saude a realizar tratamento dos meus dados pessoals e pessoais sensiveis, en razdo do objeto do formuldrio de adesdo, sendo condi¢éo para a prestacao de assisténcia a sadde suplementar, conforme determina a Lei n°. 13.709/2018 - Lei Geral de Protecdo de Dados Pessoais (LGPD), Estando assegurado ao titular do dado pessoal e pessoal sensivel, mediante requisicéo, a qualquer momento, obter informacédes e formular requerimentos especificos por meio da Central Nacional de Teleatendimento: 0800 728 8300, ou presencialmente nos balcées de atendimento das Unidades Administrativas: III - Se o(a) beneficidrio(a) do grupo familiar for menor de 18 (dezoito) anos e/ou incapaz, tenho ciéncia que serd necessdrio o preenchimento da Declaracao constante no Anexo II, pelo genitor(a), tutor(a) ou curador(a) do(a) menor e/ou incapaz; IV - Tenho ciéncia que, assumo o compromisso junto @ Geap Autogestdo em Sade de pagar as contribuicées coparticipagées referentes ao plano ao qual estou inscrito(a), ou esta inscrito(a) o(a} menor e/ou incapaz do quai sou responsavei, tendo o ciéncia que o néo pagamento das contribuigdes mensais e¢ coparticipacdes poderd acarretar no gancelamento da minha inscrigdo ou do(a) menor e/ou incapaz do qual o titular é responsdvel, bem como a inclusdo do CPF no cadastro do Serasa; V - Tenho ciéncia que em caso de exclusdo do(a) beneficidrio(a) titular, par quaisquer motivos, serei mantido(a) no plano cbservadas as regras do requiamento do plano ao qual estou vinculado. VI - Para o plano GEAP Familia o (a) beneficiério(a) devera pagar a primeira contribuicdo no ato da assinatura do termo de adesao, proporcional aos dias de cobertura no referido més. Rio Gaomw 1AC - 24. 0b 1024 Manel in 0 da Silex Local Data Assinatura do(a) beneficidrio(a) / responsdvel legal ou titular quando se tratar de beneficidrio(a) menor de 18 (dezoito) anos. Local Data Assinatura do(a) Empregado(a) GeapGEAP © plano do servidor satide piiblico ANEXOT CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficiario(a), A Agéncia Nacional de Sadde Suplementar (ANS), instituicéo que regula a atividades das operadoras de planos privados de assisténcia 4 satide, ¢ tem como missdo defender o interesse publico vem, por meio desta, prestar informagdes para o preenchimento da DECLARACAO DE SAUDE. O QUE E A DECLARAGAO DE SAUDE? E o formulario que acompanha o Contrato do Plano de Saude, onde o beneficiario ou seu representante legal devera informar as doengas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratagio do plano. Para o seu preenchimento, o beneficidrio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo desta opgde. * Portanto, se o beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de satide do qual conhece o diagndstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenga ou lesdo, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENCA OU LESAO. -[AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: ‘ * A operadora NAQ podera impedi-lo de contratar o plano de satide. Caso isto ocorra, encaminhe a dentncia a ANS. + A operadora devera oferecer: cobertura total ou Cobertura Parcial Temporaria (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que 6 um aeréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia 4 satide. para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, apos os prazos de carencias contratuais. » No caso de CPT, havera restricéo de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) ¢ Procedimentos de Alta Complexidade ~ (PAC) (tomografia, ressonaneia, ete.*) EXCLUSIVAMENTE relacionadas a doenca ou lesdo declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Apos o periodo maximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passara a ser integral de acorde com o plano contratado., » NAO haverd restricdo de cobertura para consultas médicas, internagSes ndo cirtrgicas, exames ¢ procedimentos que ndo sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados a doenga ou lesao preexistente dectarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelocidas no contrato. + Nao cabera alegacdo posterior de omissio de informagao na Declaracdo de Satide por parte da operadora para esta doencga ou lesdo. AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: + A operadora podera suspeitar de omissdo de informagao e. neste caso, devera comunicar imediatamente ao beneficidrio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrative junto a ANS, denunciando a omissdo da informagao, + Comprovada a omissdo de informagao pelo beneficidrio, a operadora podera RESCINDIR o contrato por ERAUDE e responsabiliza-lo pelos procedimentos referentes a doenga ou lesdo nao declarada. * Até o julgamento final do processo pela ANS, NAO podera ocarrer suspenséo do atendimento nem rescisdo do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denincia a ANS. Atualisate emGEA 0 plano do servidor sauce ptiblice ATENCAO! Se a operadora oferecer redugdo ou isencdo de caréncia, isto ndo significa que dara cobertura assistencial para as doengas ou lesdes que o beneficidrio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Tempordria (CPT) - NAO é caréncia! Portanto, 0 beneficidrio nao deve deixar de informar se possui alguma doenga ou lesao ao preencher a Declaragao de Saude! * Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC). acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Satide da ANS no enderego eletrénico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficidrio. Em caso de dividas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou consulte a pagina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneticiario. lutermediario cntre a operadora ¢ 0 beneficiario”** Beneficiaric Rio Baomw, AC 24 0b 2024 Local Data Local Data Nome: Mah (a Lima das, (ue Nome: Assinatura: Mana Nm aa 5 lug CPF: Assinatura: ** Beneficidrio se refere 4 pessoa que utilizard o plano de satide. Nos casos de menor de idade e/o incapaz, preencher os dados com nome e assinatura do responsavel legal, g *** Tntermediario é o responsavel pela orientagdo de preenchimento deste formulario, podendo ser o vendedor, o responsavel pela empresa ou o médico.| GEAP O plano @ do servidor saude publica Formuldrio de Declaragdo de Satide INSTRUCOES GE ALS: fredor(a), @ das o da Declaracdo de Sadde é registrar as informacdes sobre as doencas ou lesdes que u (@} Sr(a} salba ser portador(a) ou nanto, no mamento da centratagdo ou adesdo contratual, em relacgio a si mesmo ou a qualquer de seus dependentes. 1. 0 obje quais tanha conh éric ou seu representante legal, no caso de beneficiario menor 2. A Declaracdo de Saude dave devidamente preenchida, datada e assinada pelo benef de 18 anes ou incapaz. Todas as paginas da declaragdo de sauce devem ser rubricadas. ntada por um meédice indicado pela Geap, sem ro. 3. © (A) Srfa.} tem o direito de preencher a Declaracdo de Sadde mediante entrevista qualificada or } qualquer dqus, ou po: sptar por um prefissional sua fivre escolha, desde que mao énus finan f2007, cor 4, Para firs da legislacSo vigante, em cumprimento ao que determina os incisos | 2 1] da art. 16, da RN n? 162 ce 17/1 + Cobertura Parcial Tempordris (CPT), aquela admite, por um periods ininterrupte de até 24 meses, a partir da data da contratagao ou adesdo ao plano privado de assisténcia A satide, a suspensdo da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia € procedimentos cirergicos, desde que relacionados exclusivamente as doengas ou jesdes preexistentes declaradas pelo beneficiario ou seu representante legal. ie agsistancia a satide, para que 6 beneficidrio tenha direite integral 4 * Agrave: qualquer acréscime no valor da contraprestagadoe paga ao plano priv cobertura contratada, para doeanga ou leséo preexistente d beneficidrio. ais, de acordo com as condigdes negociadas emtre a operadora € o éncias contra os prazos de arada, ap } Heard em Cobertura Parcial Temporaria (CPT) por um periode ininterrupta de 24 (vinte 5. Havendo declaracde de doenga ou leséo preexistente, ofa) Sr(a. © quatro) meses, a partir da data da contratagde ou ade Complexidade (PAC), leitas de alta tecnologia e proce o da cabertura de Precedimentos de Alta gicos, desde que relacionados exclusivamente as doencgas ou lesdes preexistentes ao plano de satide. Neste perisdo, haverd 3 suspen imentos ci daclarad 6. Nenhuma cobertura podera ser negada ao (a.) Sr(a.) para doengas ou ies preexistentes nde declaradas até a publicegdo pela ANS de decisdo vel a operadera, ou seja, confirmande que o (a3 St(a.) omitiu afs) doenca(s) ou lesdo(Ses) no preenchimento cesta declaracao. Também nao havera eral do contrate até a publicacgdo pelo érgde regulader de decisdo confirmando a omi de doenga ou | preexistente no vento desta declaragdo. favord ap pela ANS, o beneficidrio passa a ser responsavel pelo pagarnento das despesas efatuadas cam a 8o com a deenca ou fesdo preexistente, desde a data da efetiva comunicacdo da constatagdo da vaexciuido do pianc. 7. Apdés julgamento e acolhida a alegacao da G assisténcia médice-hospitalar prestada & que tenha doenca e lesdo nreexistente, pela Geap, bern como s & oe 8. Todas as paginas deverSo ser rubricadas. cada duenca ou les3o Hstada abaixo, o (a) Sr(a) deveré assinalar NAG, caso es l condicdéc, cu SIM caso cao, Para todas as respostas SIM, 0 (a) Sr 9, Par a ciante de que @ portador (a) dessa condi cientte de que nao € portador (a) de jd especificar a condicéo de que é portador. enchirmento obrigalério ¢ nao poderao ser rasurados. mpos abaixo sao de pr Nome/Nome Social: MAAR LIMB DA SILVA Data de Nascimento: Peso (kg): Altura: 24 [O3;20AR 6, 4,64 a Preenchimento pelo pretense beneficidrio marque as respostas afirmativas. 1 Roencas do aparelho cardiocirculataria coma: infarts, pressdo alta, clrurgia cardiacae, uso de marca © Sim ~ Nao passe, outras. 2 Doencas endécrinas a metabdlicas como: diabetes, cbesidade, Hepatite B/C, cutras, Sim * Nao 3 Doencas do sangue, imunoligicas ¢ do caldgerio au auloimunes coma: Al nus, Artrite reumatoide, Sim NBo outras, 4 do sistema nervoso e cerebrovasculares como: Parkinson, Alzheimer, Epileps' ~ sim N5o L ae — _ Atuanligania 2 LOS P2029GEA O plano do servidor . satide pubiico oO pn 5 Doengas crénicas do aparelho respiratorio e/ou doencgas do ouvide, de nariz e da garganta como: Asina, Sim “6. Ndo Bronquite, Desvio de septo, outras. 6 Doencas ortopedicas como: Artrose, Hérnia de disco, Deformidade ossed, outras. s Sim @ No 7 Doencas ou tumoragdes malignas como: Mieloma er outro tipo de cancer. oo Sim Nao Doencas do aparetho urinario e do aparetho reproduter mas ou fem came: Calculo renal, Doencas da 8 , A da préstata, Rim transplatado, outras, 9 Doenga dos olhes come: Miopia, Astigmatismo, sim |. 10 Doenca ocupacional adquirida no exercicle da arofi rabalho, sim ©. NEO . LER, DORT, Outros. ai Alteracdes da mandibula, Alteracées na arcada destaria, outras Sim 4 N3o 12 Qualduer cutra doenga que ndo $e relacione ou ndo se encentre descrita nos itens anteriores ou que o> Sim fe, N3o tenha gerado ou néo internagéo. ecimentos Complementares para algumas das questd: espacifigue a razde dela (deia, tratamento, quadro atual e tude mais que julgar importa tada no Quadro i, 2 qualquer ura dos proponentes, nha sido “S” ou qualquer outra daange que nao se encontre fi inte para avaliacds de sua saude). Item Data do evento Eselarecimentos Ted 24 10b9S | Pnesigo alto ¢ yuoblima wa rim seven nerf adicn parti fo de Ssude preenchida com acomp pelo benefi aracdo de Sedde preanchida com acompanhamento medic da Ge. i Assinatura do médico orientador, Assinatura do médico orientador, \ Dispenso a orientagdo médica que me foi oferecida para o pr com carimbo e CRM com carimbo e CRM jo de saiide e assume total responsabilidade pelas infurmacdes por nchimente da declare mim prestadas nesta declaracda, as para andlis s acima sdo a expressdo da verdade, podenda a Geap considera 2, vfarmacées sobre a existéncia de Deengas ou Lesdes Preexistentes das a ate de que a omissde ce ro, ainda, que e a comprovada junto a ANS, pode acarretar a suspansdo ou eal: de Doenga ou Lesao Preexistente néo declarada. do preenchimenta desta Declaracdo de Saude, desde que tal omissge se Ao mam zadas com o tratamento ou lesdo omitida, a partir da d. vel pelo pagamento das d ito do contrate. Neste caso, serei respor Canceiamen bide comunicade ou natiticagde da Geap alegando a existén’ que tiver rer eu estado de Autorizo que médicas, clinicas ou quaisquer entidades publicas ou privadas prestem aos médicos desta operadora infarmacdes sobre pr do eo resultado de exames, m como as moléstias das quais tenhamos, perventura, 5: dada, saude e de meus dependentes e grupo familiar - ag isantando-os, desde ja, de qualauer responsabilidade que imnptigue ofensa ou sigilo profission Rio Baomnw, AC 29.106; 24. Local Data Assinatura do beneficiario ou responsavel legal allgnid ern: G240S,ev a a PODER JUDICIARIO DO ESTADO DO ACRE ¢ Vara de Registros Publicos 1? Serventia de Registro Civil das Pessoas Naturais da Comarca de Rio Branco CERTIDAO DE CASAMENTO CERTIFICO que no dia 27 de junho de 2.009, as folhas 078 do Livro B-E-45 , sobon. 012.078, foi lavrado o assento de casamento de DJALMA BENTO DE MOURA e MARIA LIMA DA SILVA , contraido pe@rtaante Oo (a) Tui ss = de Paz: JOSE FERREIRA NETO e as testemunhas GELES BARBOSA DE MOURA ALMEIDA 2 GLEICE BARBOSA DE MOURA ‘ Ele, BRASILEIRO, SOLTEIRO , MOTORISTA , Mascido no dia 16 ( dezesseis ) de abril de 1.970 (mil novecentos e setenta ), em RIO BRANCO-ACRE 7 residente e domiciliage no (a) RUA DA AMIZADE 115-BAIRRO DA GLORIA ‘ fiilhe de DEUSDETH CORINGA DE MOURA = FAUSTA BENTO DA SILVA Ela, BRASILEIRA, SOLTEIRA , DO LAR , nascida no dia 23 ( vinte e tres ) de marco de 1.972 (mil novecentos e setenta e dois ), em CRUZEIRO DO SUL-AC, residente e domiciliada no (a) RUA DA AMIZADE 115-BAIRRO DA GLORIA ' filha de ANTONIO CRIZOSTOMO DA SILVA e MARIA ILNAR LIMA DA SILVA Foram apresentados os documentos exigidos no art. 1.525, do Cédigo Civil Brasileiro. Regime de COMUNHAO PARCIAL DE BENS Os nubentes passaram a assinar: DJALMA BENTO DE MOURA e MARIA LIMA DA SILVA Observacées: CASAMENTO REALIZADO POR OCASIAO DO PROJE NA ESCOLA AUREA PIRES 2 O REFERIDO & VERDADE E DOU FE. = a , 27 de junho Vy ah Nig fa Severra Ve aus Titular Documento valido somente Com o selo de autenticidade Registrado! Av. Getalio Vargas, n° 20, Ed. Padre André, Centro, Rio Branco- AC, CEP 69900-660. Tel. (068) 3211 5494ysusDBUN}137, Bane) Lefer ym / OWNSNOD ae ne ap aquapuad as eIpa, “PIONSONLLNOD W3 OOLLINS of ee! =Q¥ISWII4 OF P Eauile Li ze Sid OV OGWANSS38 06 we 0g oe \e of vl'z9 0000'8L 2z'0et SW! a se'el = -9968'F 2y'192 SNIZOD e osz = S8O'L iv'ls2 daSvdiSid = ss SAG eye aan a & a {*) (su) “2199 oa es 22/0" Se earn eee ore cing) ava Svid oN oavunivs oWNSNOD 7ZDEE Ec poe WO 000 0 wo ooo oipisqng opSnjoxag 000 0 oo ooo qngwiny ap quo) SOdIN3S3SOLNSWYONYT 196 6} 160s \g2 oseogs'0 9692 61 zh} ON ozssag0 99). «= HMY o9z9e90 9'2) 6h 6826 3S qvesaz'0 © ck HM oosoge;0 Z9'9 6h 8698 az ooseiso Os = HM ME-UMMOOL ® /E-ownsuoD oauzz0_ 2d’ 6) 868 vr’ ooreszo 06 HMA Ha-WnIOE aie OWNED (su) (su) (sw) (su) (su) queno “plun ‘vun.vd Vd SNALI yun SWI HOI SHO! suyoo soynguy 9 ue, iy ep eee Sid yun oad €zOz/LO/SZ, FE €2/90/92 Banya] emy BUIXOdd seid .N elmer ogdsez|J0yne ep ejuep! €2'v0E $Y uv9Ovd v 1vLOL €+S0Z801000 OYySVIVISNI Vd ODIO) €-9S9E9/0E 3LN3IT3 OG ODIGOD OD |Syis ;owemaeu04 ap Odi, 1A / OYSNAL vXIv! VIONSONILNOO W3 OCILINS Ht OZOS OSPZ TOOL 0099 OLL0 NEE ASSO F090 Eccl OSSa0Yy ap SABO eynsuos/egyu/iq'AOB'ss°suns jeyod-asp//:Sd}Y We ossedy ap BABY ejad ayNSLIOD £7/90/92 :;OYSVLNASAYdV/OYSSINA VLVO 100 SINS - 0909PZZ00 oN TWISI4 VLON €Z02/L0/€0 OLNASWIDN3A puja “wy : vdsig ued BS-ZOE F198 BSE INVYITANO/4d9. €z/SO/"e | seanyje1 ezoz / unr ONY / S3W :43u ap sejeq 099-O11-1-S1 O¥I3LOY (ov) 99911889 do Dv /OONVHS Old WAON VIHVE -S1 1 SOVZINW vO VN VUNOW 30 O.LN38 VAG S1L10A WA TWNIWON OYSN3L VONAY WXIVE / WIDNACIS3Y 9 TWNOIINSANOD LWW :opSeyissel> “Z00Z @P ILsq® ®P 92 8P ‘Ger OL ot /@7 81d epeLs9 oj Bas, -PO1-VALa eIBIOUR ep [eIPeS FAVE - eye eENER Pt PERE (eye Ee BAER Flee DMP di) eral Atle ier ie AS ita 3 to) 0 ic]