Registro de Membro

Distrito:_____________________________________________________________
Nome: _______________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento: ____/____/________
Telefone: ( ) ________________________Celular: ( ) ____________________________
E-mail: ________________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________Nº_________
Bairro: ____________________________________________________________________________
Cidade: ____________________________________________Estado: _______________
CEP: ___________________
Referência: ____________________________________________________________
RG: ____________________Orgão Expedidor: ______________________________
CPF: __________________________________________
Nome do:

Pai:__________________________________________________________________________________
Telefone do Pai: ( ) _____________________________Celular do Pai: ( ) ____________________
Nome da:
mãe:_________________________________________________________________________________
Telefone da mãe: ( ) ______________________

Caso não tenha pai ou mãe, preencha o nome do responsável jurídico

Nome do responsável Legal:___________________________________________________________
Telefone: ( ) ___________________________________

Tamanho da Camiseta:_________________________________________________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Não informado ( ) Solteiro ( ) Viúvo
Batizado: ( ) Sim ( ) Não

Data de hoje: _______/_______/_________

Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha de Cadastro, e garanto como fiel e

verdadeiro

___________________________________ ___________________________________
Assinatura do Responsável CPF do Responsável
Ficha de Saúde
No m e : ________________________________________________________________
Plano de Saúde: ________________________________________________________
N° do cartão SUS: _______________________________Data de hoje: _______/_______/___________

Quais doenças já teve:

( ) Catapora( ) Meningite ( ) Hepatite ( ) Dengue
( ) Pneumonia ( ) Malária ( ) Febre amarela( ) H1N1
( ) Cólera ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Tétano
( ) Varíola( ) Coqueluche ( ) Difteria ( ) Caxumba
( ) Rinite( ) Bronquite ( ) COVID-19

Problemas Cardíaco:( ) Sim( ) Não

Se sim, quais medicamentos usa:________________________________________________________________
Alergia a algum medicamento:( ) Sim( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:________________________________________________________________
Tem intolerância a lactose?( ) Sim( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:________________________________________________________________
Tem alguma deficiência?( ) Sim( ) Não
Se sim, qual:__________________________________________________________________________________
Transfusão de sangue:( ) Sim( ) Não
Alergia na pele:( ) Sim( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:________________________________________________________________
Tem ou teve desmaio ou convulsão?( ) Sim( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:________________________________________________________________
Problemas Psicológicos ( ) Sim( ) Não
Se sim, faz acompanhamento?___________________________________________________________________
Possui alguma alergia?( ) Sim( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:________________________________________________________________
É diabetico?( ) Sim( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:________________________________________________________________
Teve algum ferimento grave recente?( ) Sim( ) Não
Algum tipo de fratura recente?( ) Sim( ) Não
Se sim, quais:__________________________________________________________________________________
Passou por cirurgias?( ) Sim( ) Não
Se sim, quais:__________________________________________________________________________________
Motivo de internação nos ultimos 5 anos: ________________________________________________________
Tipagem Sanguínea:Fator RH:
B( ) A ( ) B( ) O ( ) AB
( ) Positivo( ) Negativo

Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha Médica, e garanto que nenhuma outra
informação foi omitida, que pode vir à prejudicar o membro e o Clube, em caso de um Atendimento
Médico de emergência.

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Assinatura do Responsável CPF do Responsável