DOCUMENTOS E LAUDOS EM TERAPIA COGNITIVA

COMPORTAMENTAL

1
SUMÁRIO

NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2

Introdução ................................................................................................ 3

Teste Psicológico ................................................................................. 5

Entrevista ............................................................................................. 5
Observação .......................................................................................... 6
A Terapia Cognitivo Comportamental .................................................. 8
Processos e Instrumentos de Avaliação na Terapia Cognitiva ....... 11

O informe psicológico e seus diferentes tipos .................................... 14

Manual de Elaboração de Documentos Decorrentes de Avaliações
Psicológicas ..................................................................................................... 17

Considerações Iniciais ....................................................................... 17

I - Princípios Norteadores na Elaboração de Documentos................. 18
1- Princípios Técnicos da Linguagem Escrita ................................. 18

2 - Princípios Éticos e Técnicos ...................................................... 19

II - Modalidades de Documentos ........................................................ 20

III - Conceito / Finalidade / Estrutura .................................................. 21
1 - Declaração ................................................................................ 21

1.1. Conceito e finalidade da declaração ........................................ 21

2 - Atestado Psicológico ................................................................. 22

3 - Relatório Psicológico ................................................................. 23

4 - Parecer ...................................................................................... 27

V - Validade dos Conteúdos dos Documentos ................................... 29

VI - Guarda dos Documentos e Condições de Guarda ...................... 29
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 30

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de

empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

2
 Introdução

O laudo psicológico é o resultado da concretização de um processo de

avaliação psicológica que pode ser realizado em várias áreas de atuação da
Psicologia.

Cohen, Swerdlik e Sturman (2014), definem Avaliação Psicológica como

a coleta e a integração de dados relacionados à Psicologia com a finalidade de
fazer uma estimação psicológica, que é realizada por meio de instrumentos como
testes, entrevistas, estudos de caso, observação comportamental, aparatos e
procedimentos de medida especialmente projetados para essa finalidade.

A dimensão técnica na Avaliação Psicológica é parte integrante de um

processo avaliativo, constituído de diferentes estratégias que a(o) profissional

3
pode utilizar para a realização de um determinado procedimento em diferentes
contextos de atuação, pois em um processo avaliativo, a(o) profissional precisa
acessar e mensurar os fenômenos psicológicos envolvidos na demanda. Dessa
forma, os recursos técnicos corroboram para acessar e compreender as
variáveis envolvidas.

Dentre os principais instrumentos utilizados em um processo de Avaliação

Psicológica estão os testes psicológicos, a entrevista nas suas diferentes
modalidades e a observação. Os testes são instrumentos de medida que
investigam amostras de comportamento e devem ser capazes de auxiliar na
identificação de características de sujeitos. Para tanto, devem ser construídos
com base científica e apresentar parâmetros psicométricos que de alguma forma
atestem a confiabilidade e a representatividade do construto que está sendo
medido.

Os testes são mais um recurso para auxiliar o profissional na

compreensão e fechamento das considerações a respeito de um examinando,
seja em processo seletivo (exame psicológico ou psicotécnico), avaliação
psicológica e psicodiagnóstico.

A Avaliação Psicológica, considerada então como uma prática essencial

para a ação interventiva da(o) Psicóloga(o), veio ao longo da história adquirindo
diferentes configurações que levaram em conta as demandas de estudos dos
diferentes fenômenos psicológicos.

4
 Teste Psicológico

De acordo com Hutz (2015), teste psicológico é um instrumento que avalia

(mede ou faz uma estimativa) construtos que não podem ser observados
diretamente e uma Avaliação Psicológica não seria realizada apenas com testes,
mas envolveria outras técnicas a partir da demanda do caso.

Atualmente na listagem do Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos

(Satepsi) desenvolvido pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), constam 159
instrumentos com parecer favorável que avaliam construtos como: inteligência,
personalidade, habilidade, aptidões, comportamento, interesse profissional,
dentre outros fenômenos psicológicos.

Desde o início da criação do Satepsi, houve um desenvolvimento na

qualidade técnica e científica dos instrumentos disponíveis para serem utilizados
na atuação da profissão. O acompanhamento da atualização e a busca por
instrumentos que tenham parecer favorável para avaliar construto (s) que se
pretende(m) avaliar dentro de um processo de Avaliação Psicológica é de
responsabilidade da(o) Psicóloga(o).

Entrevista

A entrevista é utilizada em diferentes contextos e para diferentes

finalidades, não só na Psicologia. Contudo, dentro de um processo de Avaliação
Psicológica, essa técnica deve, também, estar atrelada ao objetivo dessa
avaliação, possibilitando um conhecimento mais aprofundado sobre a história de
vida do sujeito ou do ambiente avaliado.

5
 Há diferentes modalidades de entrevista e o avaliador deve definir pela
modalidade utilizada de acordo com os dados que se pretende coletar e o
contexto avaliado. Existem particularidades técnicas de entrevista para cada
faixa etária de desenvolvimento e ambiente a serem aferidos.

Em geral, busca-se investigar nas entrevistas dentro de um processo de

Avaliação Psicológica: contexto familiar, social, pessoal, condição de saúde
física, autopercepção, autocrítica e expectativas de futuro. A interação entre o
entrevistado e o entrevistador é dinâmica, necessitando de técnica e prática por
parte do entrevistador para sistematizar os dados coletados. Algumas
entrevistas para fins diagnósticos necessitam de extenso treinamento e devem
ser realizadas apenas por especialistas.

Observação

Pode ser considerada dentro de um procedimento de Avaliação

Psicológica como uma estratégia fundamental, presente em todos os processos,
em maior ou menor grau, a qual fornece um grande número de informações
sobre o sujeito, grupo e contexto avaliado.

A observação é uma técnica de alta complexidade, exigindo treino da(o)

profissional que a utiliza para uma adequada compreensão e sistematização dos
dados coletados. Em algumas situações específicas como, por exemplo, em
ambientes escolares, hospitalares ou na observação do comportamento de
bebês, crianças ou da interação de pais e filhos, a técnica de observação não
pode ser substituída por testes ou entrevistas, mostrando-se como a principal
metodologia a ser utilizada.

Quando se aplica um teste psicológico ou durante a execução de outra

técnica dentro de um processo de avaliação, o comportamento não verbal pode
ser sistematizado por meio da observação. Deve-se prestar atenção ao
comportamento do indivíduo que está sendo sujeito desse processo avaliativo e
verificar:

• Aparência física;

6
 • Comunicação;

• Expressão facial e corporal;

• Atenção à tarefa solicitada para realização.

Tais observações são detalhes que permitem algumas inferências sobre

a atitude com relação às tarefas solicitadas, sobre o estado de ânimo do
avaliando, e podem auxiliar na interpretação dos resultados e para a
compreensão da dinâmica presente no processo avaliativo.

Ressalta-se que as técnicas apresentadas neste texto não são às únicas

que podem ser utilizadas em um processo de Avaliação Psicológica, pois a
dinâmica de grupo, a hora lúdica diagnóstica, as pesquisas documentais, dentre
outras, são técnicas que podem corroborar para a avaliação de determinado
indivíduo ou grupo, podendo ser entendidas como recursos complementares
importantes no processo de Avaliação Psicológica.

O que norteará a escolha das técnicas a serem utilizadas em um processo

avaliativo, será sempre a faixa de desenvolvimento dos avaliados, o contexto, o
objetivo da avaliação e quais fenômenos psicológicos se pretende avaliar para
responder a esse objetivo, isto é, a responsabilidade técnica é da(o) Psicóloga(o)
que faz a avaliação.

7
 A Terapia Cognitivo Comportamental

A terapia cognitiva é um sistema de psicoterapia que se baseia na teoria

de que o modo como um indivíduo estrutura as suas experiências determina o
modo como ele se sente e se comporta (Dattílio & Freeman, 1998a). Os
sentimentos não são determinados por situações, mas pelo modo como as
pessoas as interpretam. Nesta visão, os transtornos psicológicos decorrem de
um modo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos,
influenciando os afetos e os comportamentos (Beck, 1997). Os indivíduos têm
predisposição a fazerem construções cognitivas falhas, o que é chamado de
‘vulnerabilidade cognitiva’ (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997).

A emoção torna-se disfuncional quando decorrente de pensamentos

irrealistas e absolutistas, interferindo na capacidade da pessoa de pensar
objetivamente. Isso não significa que os pensamentos causam os problemas
emocionais, mas sim que eles modulam e mantêm as emoções disfuncionais
(Rangé, 2001). Há uma interação recíproca entre os pensamentos, os
sentimentos e os comportamentos, fisiologia e ambiente; a mudança em
qualquer um destes componentes pode iniciar modificações nos demais (Knapp,
2004).

8
 O terapeuta cognitivo busca produzir mudanças no pensamento e no
sistema de crenças do cliente, com o propósito de promover mudanças
duradouras (Beck, 1997). Embora o processo terapêutico possa variar de acordo
com as necessidades de cada paciente, existem alguns princípios que
caracterizam o procedimento clínico nesta abordagem de tratamento.

A terapia cognitiva é baseada nos problemas do cliente e no

estabelecimento de metas específicas, através das quais são identificados os
pensamentos automáticos testáveis que impedem a realização dessas metas. A
validade desses pensamentos é avaliada em conjunto por terapeuta e cliente.
Posteriormente esses pensamentos serão testados por experimentos
comportamentais, e utilizadas técnicas de resolução de problemas (Rangé,
2001).

Na terapia cognitiva, segundo Beck (1997), três níveis de cognição serão

trabalhados: pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes (crenças
intermediárias) e crenças nucleares (centrais). As primeiras sessões focalizam-
se na conceituação, socialização e adesão ao tratamento. Posteriormente, o foco
será a modificação de pensamentos automáticos, bem como das emoções e dos
comportamentos que mantêm o transtorno psicológico. Na medida em que
evolui, o tratamento focaliza a modificação das suposições, regras e crenças
centrais/esquemas (Rangé, 2001).

As técnicas comportamentais são empregadas, sobretudo, para que o

paciente altere algum comportamento de seu repertório e possa, com isso,
reexaminar as crenças sobre si mesmo e sobre os eventos, obter evidências
factuais para suas conclusões e reformular suas avaliações. Os experimentos
comportamentais, em que o paciente é incentivado a modificar as contingências
de seu próprio ambiente, são importantes técnicas avaliativas, pois testam
diretamente a validade dos pensamentos (Nabuco & Roso, 2003).

Já as técnicas cognitivas têm sido aprimoradas ao longo dos anos,

procurando instrumentalizar os terapeutas para o trabalho de identificação,
análise e reestruturação do sistema de crenças do cliente. Por exemplo, ao
utilizar a técnica de registro de pensamentos (RPD), que deve ser precedida da

9
compreensão da lógica do modelo cognitivo, pensamentos relevantes a serem
trabalhados em terapia são identificados.

O terapeuta cognitivo constrói hipóteses ao longo do processo

terapêutico. Ele vai testando, reconstruindo suas hipóteses e se aproximando da
estrutura cognitiva do paciente. Essa construção da hipótese cognitiva global é
chamada de Conceituação Cognitiva. A Conceituação cognitiva é uma hipótese
sobre pensamentos, suposições, emoções e crenças do paciente.

A conceituação cognitiva constitui o arcabouço que permite ao terapeuta

conduzir seu trabalho com objetivos e uma rota definida. Segundo Rangé (2001)
e Caminha, Wainer, Oliveira & Piccoloto (2007), a ausência de uma conceituação
cognitiva torna o tratamento vago e irrelevante, mesmo que sejam usadas as
técnicas cognitivas. Assim, a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais
importante para o terapeuta cognitivo.

Esta requer primeiramente uma avaliação inicial dos problemas do

paciente, que deve incluir a identificação do problema, as circunstâncias de vida
que precipitaram o problema, a história familiar e do desenvolvimento, as
medidas padronizadas de ansiedade e depressão e de transtornos específicos
relacionados ao caso, medidas específicas (como diário de frequência de
ataques de pânico e registro de pensamentos disfuncionais) e a hipótese
diagnóstica. A especificação de metas está incluída (Beck, 1997).

Além de entrevistas com o paciente, recursos tais como entrevistas com

pessoas-chave, observação direta do comportamento em ambientes clínicos,
automonitoração e aplicação de instrumentos psicológicos (escalas e
questionários) ampliam a compreensão do caso, garantindo uma formulação
mais completa (Caminha e cols., 2007).

A avaliação inicial possibilita que o terapeuta levante hipóteses sobre as

experiências no desenvolvimento do cliente que contribuíram para a construção
da crença central, assim como sobre as crenças intermediárias e pensamentos
automáticos relacionados à crença central, as estratégias cognitivas, afetivas e
comportamentais utilizadas pelo paciente para enfrentar as suas crenças
disfuncionais, e os eventos estressores que contribuíram para a manifestação
dos problemas psicológicos (Beck, 1997).

10
 A conceituação cognitiva tem início no primeiro contato com o paciente e
é aprimorada continuamente. O objetivo principal da conceituação cognitiva é
melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta a obter uma
concepção mais ampla e profunda do paciente.

Na concepção cognitiva, a psicopatologia é considerada o resultado de

crenças excessivamente disfuncionais e de pensamentos demasiadamente
distorcidos que, em atividade, influenciam o humor e o comportamento do
indivíduo, enviesando sua percepção da realidade. Assim, sua identificação e
posterior modificação são elementos centrais para o tratamento, capazes de
promover a redução dos sintomas (Beck, 1997).

A todas as pessoas ocorrem pensamentos involuntários, chamados de

pensamentos automáticos na terapia cognitiva, que são exagerados, distorcidos,
equivocados, irrealistas ou disfuncionais, e que têm um importante papel na
psicopatologia, porque moldam tanto as emoções como as ações do indivíduo
(Knapp, 2004). Os pensamentos automáticos derivam de um "erro" cognitivo e
têm íntima relação com as crenças. Estas são as cognições mais fáceis de
acessar e modificar.

Embora a terapia cognitiva seja identificada por intervenções que visam

modificar pensamentos, essa é apenas uma das muitas formas de intervenção.
Se as emoções não forem trabalhadas, o tratamento cognitivo pode tornar-se
apenas uma troca intelectual, o que não teria sentido terapêutico (Knapp, 2004).
Da mesma forma, padrões de comportamento retroalimentam a disfunção
emocional e cognitiva, e também precisam ser trabalhados.

Processos e Instrumentos de Avaliação na Terapia Cognitiva

No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) publicou a

primeira edição do “Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais”
(DSM-I), e as edições seguintes, publicadas em 1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III),
1987 (DSM-III-R) e 1994 (DSM-IV), foram revistas, modificadas e ampliadas. As
principais características do DSM-IV são a descrição dos transtornos mentais, a

11
definição de diretrizes diagnósticas precisas, através da listagem de sintomas
que configuram os respectivos critérios diagnósticos, um modelo ateórico, sem
qualquer preocupação com a etiologia dos transtornos, a descrição das
patologias, dos aspectos associados, dos padrões de distribuição familiar, da
prevalência na população geral, do seu curso, da evolução, do diagnóstico
diferencial e das complicações psicossociais decorrentes, a busca de uma
linguagem comum, para uma comunicação adequada entre os profissionais da
área de saúde mental, e o incentivo à pesquisa.

Na área de saúde mental os sistemas diagnósticos mais utilizados são a

CID-10 e o DSM-IV. A CID-10 é o critério diagnóstico adotado no Brasil pelo
Sistema único de Saúde (SUS).Ele abrange todas as doenças e foi elaborado
pela Organização Mundial de Saúde (1993). O DSM-IV foi elaborado pela
Associação Psiquiátrica Americana (1994), abrange apenas os transtornos
mentais e tem sido mais utilizado em ambientes de pesquisa, porque possui itens
mais detalhados, em forma de tópicos.

Tanto o DSM-IV quanto a CID-10 são nosográficos e têm por objetivo listar
e classificar os transtornos mentais, mas não substituem o exercício da clínica.
A consulta e o uso adequado do DSM-IV são de suma importância para os
profissionais que atuam na área da saúde mental. A sua utilização tem resultado,
nos últimos anos, em avanços científicos significativos no campo da prática
clínica e do estudo epidemiológico dos transtornos mentais. Possibilitou também
uma ampla comunicação, através de uma linguagem comum, entre médicos
psiquiatras e psicólogos em todo o mundo.

A entrevista é o instrumento mais poderoso do psicólogo. A padronização

da técnica não significa que ela seja destinada a uma aplicação mecânica. São
imprescindíveis conhecimento e experiência clínica para fazer o melhor uso dela.
Esta técnica amplia a capacidade diagnóstica do profissional, principalmente no
que se refere ao diagnóstico diferencial.

O processo de avaliação cognitivo-comportamental, também chamada de

conceituação, formulação ou enquadre cognitivo-comportamental, é a porta de
acesso ao desenvolvimento do tratamento psicoterápico (Caminha e cols.,
2007). A avaliação cognitivo-comportamental proporciona um nível de estrutura

12
básico para o entendimento do paciente. Durante o processo de avaliação o
terapeuta levanta hipóteses que norteiam o tratamento (Beck, 2007).

A avaliação tem como objetivo discutir com o paciente uma formulação

dos problemas a serem tratados e obter informações suficientemente detalhadas
a respeito dos fatores que mantêm o problema, para que se possa elaborar um
plano de tratamento eficiente (Caminha e cols., 2007). Formular um caso é
elaborar um modelo, uma representação demonstrativa de como o paciente está
funcionando, e norteia a atuação terapêutica (Rangé, 1998).

Para complementar as informações obtidas na entrevista, os terapeutas

cognitivo-comportamentais costumam utilizar uma série de instrumentos de
registro, avaliação e medida padronizados que auxiliam na compreensão do grau
de dificuldade do cliente em determinadas áreas e também servem para
monitorar o progresso do cliente ao longo do tratamento.

Completada a fase de descrição das características gerais do

funcionamento do indivíduo e tendo uma compreensão ampla das dificuldades
vivenciadas pelo cliente, descrevem-se as hipóteses diagnósticas e de trabalho,
para então definir quais tipos de metas e intervenções serão planejados para
ajudá-lo na resolução de seus problemas. A hipótese de trabalho é o centro da
formulação cognitivo-comportamental, articulando os problemas que constam da
lista, as crenças centrais e condicionais, e os eventos ativadores (Beck, 1997).

É na hipótese de trabalho que a maioria dos clínicos se refere quando

pensam em uma formulação de caso. Ela orienta intervenções e explica tanto o
progresso quanto os problemas da terapia. Esta hipótese é mantida, alterada ou
descartada, dependendo dos resultados do tratamento. Se um cliente não atinge
um progresso satisfatório ou torna-se relapso, a hipótese de trabalho é revisada
e utilizada na formulação de um novo plano de tratamento. A natureza mutável
deste processo – formulação, tratamento baseado na formulação, monitoração
dos resultados e revisão da formulação baseada nos resultados – é a marca da
formulação de caso cognitivo-comportamental (Knapp, 2004).

A formulação pode ser utilizada, entre outras coisas, para assegurar

colaboração, selecionar pontos de intervenção e orientar o inquérito, selecionar
estratégias de intervenção e tarefas de casa, garantir a cooperação do cliente e

13
prever obstáculos ao tratamento (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). Apesar de
ser uma parte importante do início da terapia, ela não ficará em destaque no
tratamento, mas servirá sempre como suporte de toda e qualquer intervenção
durante as sessões.

O processo de formulação de caso cognitivo-comportamental é mais do

que simples diagnóstico. é uma compreensão do funcionamento global do
indivíduo, não somente no momento atual, mas ao longo de sua história de
desenvolvimento. é um mapeamento de suas habilidades, sua forma específica
de organizar sua história e seu jeito de se relacionar com as pessoas. Destacam-
se, ainda, os pontos de conflito e dificuldades para o indivíduo, a serem
trabalhados na terapia, e que serão posteriormente reavaliados, tanto pelo relato
verbal subjetivo do paciente quanto pelas medidas objetivas dos instrumentos
disponíveis (Rangé, 2001).

O informe psicológico e seus diferentes tipos

De acordo com Arzeno (1995), o informe psicológico é um resumo das

conclusões diagnósticas e prognósticas do caso estudado e inclui muitas vezes
as recomendações terapêuticas adequadas ao mesmo. O informe deve constar
em cada conjunto de documentos elaborados pelo psicólogo, tanto no trabalho
institucional ou particular. Além disso, a linguagem do informe dever ser breve e
simples, de forma que seja compreensível a todos; onde sua escrita ocorre
diante da solicitação de alguém.

O documento poderá ser desde uma breve síntese a um trabalho mais

elaborado. Dentre os tipos de informe destacam-se seis:

1) A um colega: Apresenta uma linguagem técnica e faz referência

concreta ao material de teste do qual foi extraída esta ou aquela conclusão;
fazendo uma descrição minuciosa da estrutura básica da personalidade, das
suas ansiedades mais primitivas, de suas defesas mais regressivas e das mais
maduras (ARZENO, 1995); podendo fazer uso, dentre outras ferramentas,
das técnicas projetivas (VERTHELYI, 2009).

14
 2) A um professor: O informe deve ser breve, referindo-se
exclusivamente ao que o professor precisa saber, expresso em linguagem
cotidiana, devendo ainda ser tomadas precauções para que não transpareçam
intimidades do caso que não se refiram ao campo pedagógico (ARZENO, 1995).

3) A um advogado: Inicialmente deve-se tomar cuidado com os

termos utilizados e com as informações que serão oferecidas. Normalmente
esse tipo de informe se refere a algum tipo de perícia que terá peso numa
sentença, processo que o torna um trabalho difícil, especialmente no campo
penal. Além da desconfiança e reticência do sujeito a ser estudado, o
psicólogo tem sobre si a esperança daquele que designou esse profissional;
no intuito de encontrar, nesse informe, elementos que forneçam uma maior
força aos seus argumentos, sejam estes advindos da defesa ou da promotoria
(ARZENO, 1995).

Arzeno (1995) acrescenta que é muito difícil que o sujeito acredite na

parcialidade desse informe, sendo inclusive comum ele lançar sobre o psicólogo
um olhar acusador ou então tentar seduzi-lo com uma atitude cúmplice.
Além disso, esse informe deve ser expresso sem termos inequívocos e
apresentar afirmações que não deixem margem para que sejam usadas
conforme convier à causa. Uma vez elaborada a conclusão a respeito da
dúvida que levou à solicitação da investigação, é conveniente que se justifique
essa conclusão, utilizando como apoio alguns pontos do material, não se
esquecendo de sempre comunicar-se em termos claros de uso corriqueiro no
âmbito forense.

4) A um empresário: Também se lida nesse tipo de informe com a

desconfiança e as resistências do indivíduo que aspira a obter um trabalho e vem
fazer o psicodiagnóstico porque é obrigado a tal. Ao mesmo tempo, também
existe a pressão do diretor da procura ou pelo proprietário da empresa no sentido
de ser dado um informe favorável ao candidato que venha melhor
“recomendado”. É comum que surjam questões que dizem respeito à ética
profissional, que sempre deve ser mantida pelo psicólogo. Dessa forma, ele deve
dizer o necessário de tal forma que posa ser interpretado com objetividade e não
venha a ser utilizado para prejudicar o indivíduo em questão (ARZENO, 1995).

15
 5) Ao pediatra, neurologista, fonoaudiólogo etc.: Geralmente tais
profissionais estão interessados em receber informação a respeito da
presença ou não de transtornos emocionais que corroborem para certa
sintomatologia cuja origem não pode ser atribuída à alguma parte anatômica
ou fisiológica. Assim, esse informe irá se referir somente ao registro ou não de
transtornos emocionais, à sua gravidade e à conveniência de um tratamento
psicológico do sujeito, da sua família etc.; esse paciente retornará então ao
profissional que o enviou, pois este não é paciente do psicólogo (ARZENO,
1995).

6) Aos pais: Apesar de raros, podem ser solicitados informes por esses
sujeitos. Nesse caso, deve-se primeiramente saber o motivo da solicitação do
informe, para que a partir disso o psicólogo possa saber a chave da forma como
deverá fazê-lo. Normalmente decorre do desejo de conservar algo escrito para
que lhes sirva como um auxílio para a memória sobre tudo o que foi falado
(ARZENO, 1995).

16
 Manual de Elaboração de Documentos Decorrentes
de Avaliações Psicológicas

Considerações Iniciais

A avaliação psicológica é entendida como o processo técnico-científico de

coleta de dados, estudos e interpretação de informações a respeito dos
fenômenos psicológicos, que são resultantes da relação do indivíduo com a
sociedade, utilizando-se, para tanto, de estratégias psicológicas - métodos,
técnicas e instrumentos. Os resultados das avaliações devem considerar e
analisar os condicionantes históricos e sociais e seus efeitos no psiquismo, com
a finalidade de servirem como instrumentos para atuar não somente sobre o
indivíduo, mas na modificação desses condicionantes que operam desde a
formulação da demanda até a conclusão do processo de avaliação psicológica.

O presente Manual tem como objetivos orientar o profissional psicólogo

na confecção de documentos decorrentes das avaliações psicológicas e fornecer
os subsídios éticos e técnicos necessários para a elaboração qualificada da
comunicação escrita.

As modalidades de documentos aqui apresentadas foram sugeridas

durante o I FÓRUM NACIONAL DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA, ocorrido em
dezembro de 2000.

Este Manual compreende os seguintes itens:

Princípios norteadores da elaboração documental;

Modalidades de documentos;

Conceito / finalidade / estrutura;

Validade dos documentos;

Guarda dos documentos.

17
 I - Princípios Norteadores na Elaboração de Documentos

O psicólogo, na elaboração de seus documentos, deverá adotar como

princípios norteadores as técnicas da linguagem escrita e os princípios éticos,
técnicos e científicos da profissão.

1- Princípios Técnicos da Linguagem Escrita

O documento deve, na linguagem escrita, apresentar uma redação bem

estruturada e definida, expressando o que se quer comunicar. Deve ter uma
ordenação que possibilite a compreensão por quem o lê, o que é fornecido pela
estrutura, composição de parágrafos ou frases, além da correção gramatical.

O emprego de frases e termos deve ser compatível com as expressões

próprias da linguagem profissional, garantindo a precisão da comunicação,
evitando a diversidade de significações da linguagem popular, considerando a
quem o documento será destinado.

A comunicação deve ainda apresentar como qualidades: a clareza, a

concisão e a harmonia. A clareza se traduz, na estrutura frasal, pela seqüência
ou ordenamento adequado dos conteúdos, pela explicitação da natureza e
função de cada parte na construção do todo. A concisão se verifica no emprego
da linguagem adequada, da palavra exata e necessária. Essa "economia verbal"
requer do psicólogo a atenção para o equilíbrio que evite uma redação lacônica
ou o exagero de uma redação prolixa. Finalmente, a harmonia se traduz na
correlação adequada das frases, no aspecto sonoro e na ausência de
cacofonias.

18
 2 - Princípios Éticos e Técnicos

2.1. Princípios Éticos

Na elaboração de DOCUMENTO, o psicólogo baseará suas informações

na observância dos princípios e dispositivos do Código de Ética Profissional do
Psicólogo. Enfatizamos aqui os cuidados em relação aos deveres do psicólogo
nas suas relações com a pessoa atendida, ao sigilo profissional, às relações com
a justiça e ao alcance das informações - identificando riscos e compromissos em
relação à utilização das informações presentes nos documentos em sua
dimensão de relações de poder.

Torna-se imperativo a recusa, sob toda e qualquer condição, do uso dos

instrumentos, técnicas psicológicas e da experiência profissional da Psicologia
na sustentação de modelos institucionais e ideológicos de perpetuação da
segregação aos diferentes modos de subjetivação. Sempre que o trabalho exigir,
sugere-se uma intervenção sobre a própria demanda e a construção de um
projeto de trabalho que aponte para a reformulação dos condicionantes que
provoquem o sofrimento psíquico, a violação dos direitos humanos e a
manutenção das estruturas de poder que sustentam condições de dominação e
segregação.

Deve-se realizar uma prestação de serviço responsável pela execução de

um trabalho de qualidade cujos princípios éticos sustentam o compromisso
social da Psicologia. Dessa forma, a demanda, tal como é formulada, deve ser
compreendida como efeito de uma situação de grande complexidade.

2.2. Princípios Técnicos

O processo de avaliação psicológica deve considerar que os objetos deste

procedimento (as questões de ordem psicológica) têm determinações históricas,
sociais, econômicas e políticas, sendo as mesmas elementos constitutivos no

19
processo de subjetivação. O DOCUMENTO, portanto, deve considerar a
natureza dinâmica, não definitiva e não cristalizada do seu objeto de estudo.

Os psicólogos, ao produzirem documentos escritos, devem se basear

exclusivamente nos instrumentais técnicos (entrevistas, testes, observações,
dinâmicas de grupo, escuta, intervenções verbais) que se configuram como
métodos e técnicas psicológicas para a coleta de dados, estudos e
interpretações de informações a respeito da pessoa ou grupo atendidos, bem
como sobre outros materiais e grupo atendidos e sobre outros materiais e
documentos produzidos anteriormente e pertinentes à matéria em questão.
Esses instrumentais técnicos devem obedecer às condições mínimas requeridas
de qualidade e de uso, devendo ser adequados ao que se propõem a investigar.

A linguagem nos documentos deve ser precisa, clara, inteligível e concisa,

ou seja, deve-se restringir pontualmente às informações que se fizerem
necessárias, recusando qualquer tipo de consideração que não tenha relação
com a finalidade do documento específico.

Deve-se rubricar as laudas, desde a primeira até a penúltima,

considerando que a última estará assinada, em toda e qualquer modalidade de
documento.

II - Modalidades de Documentos
Declaração *

Atestado psicológico

Relatório / laudo psicológico

Parecer psicológico*

* A Declaração e o Parecer psicológico não são documentos decorrentes

da avaliação Psicológica, embora muitas vezes apareçam desta forma. Por isso
consideramos importante constarem deste manual afim de que sejam
diferenciados.

20
 III - Conceito / Finalidade / Estrutura

1 - Declaração

1.1. Conceito e finalidade da declaração

É um documento que visa a informar a ocorrência de fatos ou situações

objetivas relacionados ao atendimento psicológico, com a finalidade de declarar:

Comparecimentos do atendido e/ou do seu acompanhante, quando

necessário;

Acompanhamento psicológico do atendido;

Informações sobre as condições do atendimento (tempo de

acompanhamento, dias ou horários).

Neste documento não deve ser feito o registro de sintomas, situações ou

estados psicológicos.

1.2. Estrutura da declaração

a) Ser emitida em papel timbrado ou apresentar na subscrição do

documento o carimbo, em que conste nome e sobrenome do psicólogo,
acrescido de sua inscrição profissional ("Nome do psicólogo / N.º da inscrição").

b) A declaração deve expor:

- Registro do nome e sobrenome do solicitante;

- Finalidade do documento (por exemplo, para fins de comprovação);

- Registro de informações solicitadas em relação ao atendimento (por

exemplo: se faz acompanhamento psicológico, em quais dias, qual horário);

- Registro do local e data da expedição da declaração;

21
 - Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou
carimbo com as mesmas informações.

Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo.

2 - Atestado Psicológico

2.1. Conceito e finalidade do atestado

É um documento expedido pelo psicólogo que certifica uma determinada

situação ou estado psicológico, tendo como finalidade afirmar sobre as
condições psicológicas de quem, por requerimento, o solicita, com fins de:

Justificar faltas e/ou impedimentos do solicitante;

Justificar estar apto ou não para atividades específicas, após realização

de um processo de avaliação psicológica, dentro do rigor técnico e ético que
subscreve esta Resolução;

Solicitar afastamento e/ou dispensa do solicitante, subsidiado na

afirmação atestada do fato, em acordo com o disposto na Resolução CFP Nº
015/96.

2.2. Estrutura do atestado

A formulação do atestado deve restringir-se à informação solicitada pelo

requerente, contendo expressamente o fato constatado. Embora seja um
documento simples, deve cumprir algumas formalidades:

a) Ser emitido em papel timbrado ou apresentar na subscrição do

documento o carimbo, em que conste o nome e sobrenome do psicólogo,
acrescido de sua inscrição profissional ("Nome do psicólogo / N.º da inscrição").

b) O atestado deve expor:

- Registro do nome e sobrenome do cliente;

22
 - Finalidade do documento;

- Registro da informação do sintoma, situação ou condições psicológicas

que justifiquem o atendimento, afastamento ou falta - podendo ser registrado sob
o indicativo do código da Classificação Internacional de Doenças em vigor;

- Registro do local e data da expedição do atestado;

- Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou

carimbo com as mesmas informações;

- Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo.

Os registros deverão estar transcritos de forma corrida, ou seja,

separados apenas pela pontuação, sem parágrafos, evitando, com isso, riscos
de adulterações. No caso em que seja necessária a utilização de parágrafos, o
psicólogo deverá preencher esses espaços com traços.

O atestado emitido com a finalidade expressa no item 2.1, alínea b, deverá

guardar relatório correspondente ao processo de avaliação psicológica
realizado, nos arquivos profissionais do psicólogo, pelo prazo estipulado nesta
resolução, item V.

3 - Relatório Psicológico

3.1. Conceito e finalidade do relatório ou laudo psicológico

O relatório ou laudo psicológico é uma apresentação descritiva acerca de

situações e/ou condições psicológicas e suas determinações históricas, sociais,
políticas e culturais, pesquisadas no processo de avaliação psicológica. Como
todo DOCUMENTO, deve ser subsidiado em dados colhidos e analisados, à luz
de um instrumental técnico (entrevistas, dinâmicas, testes psicológicos,
observação, exame psíquico, intervenção verbal), consubstanciado em
referencial técnico-filosófico e científico adotado pelo psicólogo.

A finalidade do relatório psicológico será a de apresentar os

procedimentos e conclusões gerados pelo processo da avaliação psicológica,

23
relatando sobre o encaminhamento, as intervenções, o diagnóstico, o
prognóstico e evolução do caso, orientação e sugestão de projeto terapêutico,
bem como, caso necessário, solicitação de acompanhamento psicológico,
limitando-se a fornecer somente as informações necessárias relacionadas à
demanda, solicitação ou petição.

3.2. Estrutura

O relatório psicológico é uma peça de natureza e valor científicos,

devendo conter narrativa detalhada e didática, com clareza, precisão e
harmonia, tornando-se acessível e compreensível ao destinatário. Os termos
técnicos devem, portanto, estar acompanhados das explicações e/ou
conceituação retiradas dos fundamentos teórico-filosóficos que os sustentam.

O relatório psicológico deve conter, no mínimo, 5 (cinco) itens:

identificação, descrição da demanda, procedimento, análise e conclusão.

Identificação

Descrição da demanda(essa expressão estava em laudo)

Procedimento

Análise

Conclusão

3.2.1. Identificação

É a parte superior do primeiro tópico do documento com a finalidade de

identificar:

O autor/relator - quem elabora;

O interessado - quem solicita;

O assunto/finalidade - qual a razão/finalidade.

24
 No identificador AUTOR/RELATOR, deverá ser colocado o(s) nome(s)
do(s) psicólogo(s) que realizará(ão) a avaliação, com a(s) respectiva(s)
inscrição(ões) no Conselho Regional.

No identificador INTERESSADO, o psicólogo indicará o nome do autor do

pedido (se a solicitação foi da Justiça, se foi de empresas, entidades ou do
cliente).

No identificador ASSUNTO, o psicólogo indicará a razão, o motivo do

pedido (se para acompanhamento psicológico, prorrogação de prazo para
acompanhamento ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica).

3.2.2. Descrição da demanda

Esta parte é destinada à narração das informações referentes à

problemática apresentada e dos motivos, razões e expectativas que produziram
o pedido do documento. Nesta parte, deve-se apresentar a análise que se faz da
demanda de forma a justificar o procedimento adotado.

3.2.3. Procedimento

A descrição do procedimento apresentará os recursos e instrumentos

técnicos utilizados para coletar as informações (número de encontros, pessoas
ouvidas etc) à luz do referencial teórico-filosófico que os embasa. O
procedimento adotado deve ser pertinente para avaliar a complexidade do que
está sendo demandado.

3.2.4. Análise

É a parte do documento na qual o psicólogo faz uma exposição descritiva

de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas
relacionados à demanda em sua complexidade. Como apresentado nos
princípios técnicos, "O processo de avaliação psicológica deve considerar que
os objetos deste procedimento (as questões de ordem psicológica) têm

25
determinações históricas, sociais, econômicas e políticas, sendo as mesmas
elementos constitutivos no processo de subjetivação. O DOCUMENTO,
portanto, deve considerar a natureza dinâmica, não definitiva e não cristalizada
do seu objeto de estudo".

Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que

sustenta o instrumental técnico utilizado, bem como princípios éticos e as
questões relativas ao sigilo das informações. Somente deve ser relatado o que
for necessário para o esclarecimento do encaminhamento, como disposto no
Código de Ética Profissional do Psicólogo.

O psicólogo, ainda nesta parte, não deve fazer afirmações sem

sustentação em fatos e/ou teorias, devendo ter linguagem precisa,
especialmente quando se referir a dados de natureza subjetiva, expressando-se
de maneira clara e exata.

3.2.4. Conclusão

Na conclusão do documento, o psicólogo vai expor o resultado e/ou

considerações a respeito de sua investigação a partir das referências que
subsidiaram o trabalho. As considerações geradas pelo processo de avaliação
psicológica devem transmitir ao solicitante a análise da demanda em sua
complexidade e do processo de avaliação psicológica como um todo.

Vale ressaltar a importância de sugestões e projetos de trabalho que

contemplem a complexidade das variáveis envolvidas durante todo o processo.

Após a narração conclusiva, o documento é encerrado, com indicação do

local, data de emissão, assinatura do psicólogo e o seu número de inscrição no
CRP.

26
 4 - Parecer

4.1. Conceito e finalidade do parecer

Parecer é um documento fundamentado e resumido sobre uma questão

focal do campo psicológico cujo resultado pode ser indicativo ou conclusivo.

O parecer tem como finalidade apresentar resposta esclarecedora, no

campo do conhecimento psicológico, através de uma avaliação especializada,
de uma "questão-problema", visando a dirimir dúvidas que estão interferindo na
decisão, sendo, portanto, uma resposta a uma consulta, que exige de quem
responde competência no assunto.

4.2. Estrutura

O psicólogo parecerista deve fazer a análise do problema apresentado,

destacando os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os
quesitos apontados e com fundamento em referencial teórico-científico.

Havendo quesitos, o psicólogo deve respondê-los de forma sintética e

convincente, não deixando nenhum quesito sem resposta. Quando não houver
dados para a resposta ou quando o psicólogo não puder ser categórico, deve-se
utilizar a expressão "sem elementos de convicção". Se o quesito estiver mal
formulado, pode-se afirmar "prejudicado", "sem elementos" ou "aguarda
evolução".

O parecer é composto de 4 (quatro) itens:

Identificação

Exposição de motivos

Análise

Conclusão

27
 4.2.1. Identificação

Consiste em identificar o nome do parecerista e sua titulação, o nome do

autor da solicitação e sua titulação.

4.2.2. Exposição de Motivos

Destina-se à transcrição do objetivo da consulta e dos quesitos ou à

apresentação das dúvidas levantadas pelo solicitante. Deve-se apresentar a
questão em tese, não sendo necessária, portanto, a descrição detalhada dos
procedimentos, como os dados colhidos ou o nome dos envolvidos.

4.2.3. Análise

A discussão do PARECER PSICOLÓGICO se constitui na análise

minuciosa da questão explanada e argumentada com base nos fundamentos
necessários existentes, seja na ética, na técnica ou no corpo conceitual da
ciência psicológica. Nesta parte, deve respeitar as normas de referências de
trabalhos científicos para suas citações e informações.

4.2.4. Conclusão

Na parte final, o psicólogo apresentará seu posicionamento, respondendo

à questão levantada. Em seguida, informa o local e data em que foi elaborado e
assina o documento.

28
 V - Validade dos Conteúdos dos Documentos

O prazo de validade do conteúdo dos documentos escritos, decorrentes

das avaliações psicológicas, deverá considerar a legislação vigente nos casos já
definidos. Não havendo definição legal, o psicólogo, onde for possível, indicará
o prazo de validade do conteúdo emitido no documento em função das
características avaliadas, das informações obtidas e dos objetivos da avaliação.

Ao definir o prazo, o psicólogo deve dispor dos fundamentos para a

indicação, devendo apresentá-los sempre que solicitado.

VI - Guarda dos Documentos e Condições de Guarda

Os documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica, bem como

todo o material que os fundamentou, deverão ser guardados pelo prazo mínimo
de 5 anos, observando-se a responsabilidade por eles tanto do psicólogo quanto
da instituição em que ocorreu a avaliação psicológica.

Esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por
determinação judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária a
manutenção da guarda por maior tempo.

Em caso de extinção de serviço psicológico, o destino dos documentos

deverá seguir as orientações definidas no Código de Ética do Psicólogo.

29
 REFERÊNCIAS

Alchieri, J. C. & Cruz, R. M. (2003). Avaliação Psicológica: conceito,

métodos e instrumentos. (Coleção temas em avaliação psicológica) Rio de
Janeiro: Zahar.
American Psychiatric Association (1994). Manual diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas.
Araújo, C. F. & Shinohara, H. (2002). Avaliação e diagnóstico em terapia
cognitivo comportamental. Revista Interação em Psicologia, 6 (1), 37-43.
Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. F. & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva
da depressão. Porto Alegre: Artes Médicas.
Beck, J. S. (1997). Terapia cognitiva: Teoria e prática. Porto Alegre: Artes
Médicas.
Caminha, R. M. Wainer, R. Oliveira, M. & Piccoloto, N. M. (org) (2007).
Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do
psicólogo.
Cohen, R. J.; Swerdlik, M. E.; Sturman, E. D. Testagem e avaliação
psicológica: introdução a testes e medidas. 8. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.
Conselho Federal de Psicologia (2004) [on line]. www.pol.org.br.
Acessado em 09/2007.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Manual de Elaboração de
Documentos Decorrentes de Avaliações Psicológicas. Resolução CFP N.º
007/2003. São Paulo: Conselho Regional de Psicologia 6ª Região, 2003.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Avaliação Psicológica:
Diretrizes na Regulamentação da Profissão. Brasília: Conselho Federal de
Psicologia, 2010.
Dattilio, F. M & Freeman, A. (1998). Introdução à terapia cognitiva. Em
Dattilio, F. M & Freeman, A. (org). Compreendendo a terapia cognitiva (pp 19-
28). Campinas: Editorial Psy.
Dattilio, F. M & Freeman, A. (1998a). O desenvolvimento das
conceituações de tratamento na terapia cognitiva. Em Dattilio, F. M & Freeman,
A. (org). Compreendendo a terapia cognitiva (pp 29-42). Campinas: Editorial Psy.
Dattilio, F. M & Freeman, A. (1998b). A terapia cognitiva no ano 2000. Em
Dattilio, F. M & Freeman, A. (org). Compreendendo a terapia cognitiva (pp 423-
427). Campinas: Editorial Psy.
Hutz, C. S. Ética na avaliação psicológica. In: C. S. Hutz (Org.), Avanços
e polêmicas em avaliação psicológica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2009.
Hutz, C. S. Questões éticas na avaliação psicológica. In: Hutz, C. S.;
Bandeira, D. R.; Trentini, C. M. (Orgs.), Psicometria. Porto Alegre: Artmed, 2015.

30
 Knapp, P. (2004). Princípios fundamentais da terapia cognitiva. Em
Knapp, P. (org). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica (pp 19-
41). Porto Alegre: Artmed.
Nabuco, C.N. & Roso, N. (org) (2003). Psicoterapias cognitiva e
construtivista: Novas fronteiras da prática clínica. Porto Alegre: Artmed.
Noronha, A. P. P. (1999). Avaliação psicológica segundo psicólogos: Usos
e problemas com ênfase nos testes. Tese de Doutorado não-publicada, Instituto
de Psicologia, PUC-Campinas, Campinas, SP. Disponível em
www.scielo.com.br, em novembro de 2008.
Noronha, A.P.P., Beraldo, F.N.M. & Oliveira, K.L. (2003). Instrumentos
psicológicos mais conhecidos e utilizados por estudantes e profissionais de
psicologia. Psicologia Escolar e Educacional, 7 (1), 47-56.
Ocampo, M. (1985). O Processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas.
São Paulo, Martins Fontes.
Oliveira, K. L., Noronha, A. P. P., Beraldo, F. N. M. B. & Satarem, E. M.
(2003). Utilização de técnicas e instrumentos psicológicos: uma pesquisa com
estagiários de clínica comportamental. Psico-PUCRS, 34(1), 123-140.
Organização Mundial da Saúde. (1993). Classificação de Transtornos
Mentais e de Comportamento da CID-10. Descrições Clínicas e Diretrizes. Porto
Alegre: Artes Médicas.
Paulo, M. S. L. L. (2006) Psicodiagnóstico interventivo em pacientes
adultos com depressão. Boletim de Psicologia, 56 (125), 153-170.
Rangé, B. (1998). Psicoterapia Cognitiva. In B. Rangé (org.), Psicoterapia
Comportamental e Cognitiva, Pesquisa, Prática, Aplicações e Problemas (Vol. I,
pp. 89-108). Campinas: Editorial Livro Pleno.
Rangé, B. (org.). (2001). Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: Um
diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed.

31