Problema 03

UC 22 – Problema 03 – Ei, você..você mesmo..o gordo!
- @resumosdakali 1
Problema 03 – Ei, você...você mesmo...o gordo!!!


Nutrição
Processos pelos quais os organismos vivos utilizam os alimentos para a manutenção da vida, para
o crescimento e funcionamento normal dos órgãos e tecidos, bem como para a produção de energia.
A palavra "nutrição", que se aplica a um processo dinâmico, é as vezes usada com o sentido de
"dieta" ou "alimentos, os quais são termos estáticos. No âmbito dos projetos que visam produzir mais
alimentos de alto valor nutritivo é melhor dizer que, irão melhorar a "dieta" e não a "nutrição" da
comunidade em questão, se bem que, evidentemente, uma melhoria na dieta será acompanhada de uma
melhoria no nível nutricional.
Desnutrição
A desnutrição é um distúrbio do estado nutricional, decorrente da deficiência nas reservas

corporais de calorias, proteínas, vitaminas e/ou minerais. Os motivos que levam à desnutrição podem
ser a deficiência na ingestão e a modificação no metabolismo (ex.: alteração na digestão; diminuição
na absorção, na utilização ou na síntese; desequilíbrio na excreção).
A desnutrição não é somente uma doença. Ao contrário, é uma série de distúrbios que abrangem
as consequências fisiopatológicas da baixa ingestão, do jejum prolongado (inanição) e/ou da injúria.
Inicialmente, a desnutrição pode ser classificada em primária ou secundária. Essas são relacionadas à
origem da deficiência nutricional.
Desnutrição primária: se caracteriza pela inadequação e pelo desequilíbrio da alimentação, tanto na
qualidade, como na quantidade.
Desnutrição secundária: é o resultado de outras enfermidades, como condições de má-absorção,
anorexia (provocada por doenças sistêmicas), hipermetabolismo, insuficiência de órgãos,
alcoolismo, entre outras.
Classificação quanto à duração

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Em criança, a história natural da DEP (deficiência energético-proteica) indica que, quando as

alterações funcionais se tornam mais intensas, ocorre inicialmente o comprometimento do peso e
posteriormente da estatura da criança, mesmo antes de outros sinais tornarem-se patentes. Da correlação
entre peso e estatura, partindo do proposto por Waterlow, pode-se classificar a DEP em aguda,
moderada e grave. A classificação é determinada calculando-se a porcentagem do peso esperado em
relação à estatura ou à altura esperada utilizando-se padrões internacionais (normal, 90 a 110%;
leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, < 75%).
Classificação quanto à fonte do nutriente de maior deficiência
A forma mais clássica de desnutrição, dentro dessa classificação, é a calórico-protéica. As

modalidades são: Marasmo, Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmático.
É o estado avançado dessa modalidade de desnutrição. Ele ocorre, mais comumente, como
resultado da semi-inanição. Esta desenvolve-se ao longo do tempo, devido à ingestão diminuída ou à
má-absorção.
As características clínicas do marasmo incluem redução do peso, de músculo esquelético e de
tecido adiposo, com níveis de proteínas viscerais normais ou somente um pouco diminuídas, sem edema.
O peso atual está, em geral, menor que 60% do apropriado para a altura. O melhor exemplo de
um indivíduo marasmático é aquele com anorexia nervosa. Porém, os pacientes com obstrução intestinal
ou aqueles com síndrome do intestino curto também podem apresentar sinais da doença.
Essa apresentação clínica é mais comum em crianças com menos de um ano de idade, embora
não seja restrita a este grupo etário, em decorrência de déficit na ingestão global de nutrientes associado
ao agravamento do estado nutricional por infecções intercorrentes. A instalação é insidiosa, permitindo
a adaptação do organismo à deficiência.
Ocorre praticamente em todos os países em desenvolvimento, sendo a causa mais comum a
retirada precoce do aleitamento materno, substituindo-o por fórmulas caloricamente deficientes,
muitas vezes diluídas para diminuir o gasto financeiro imediato da família. Isso, combinado com a
ignorância sobre higiene e atrasos costumeiros na administração de vacinas, leva frequentemente ao
desenvolvimento de infecções gastrointestinais preveníveis, que iniciam o ciclo vicioso, que leva ao
marasmo.
A criança geralmente é internada pela intercorrência infecciosa, e não pela desnutrição!
Observam-se déficit de peso e estatura, atrofia muscular extrema, emagrecimento acentuado com
pobreza de tecido celular subcutâneo e pele enrugada, principalmente nas nádegas e coxas. Pela perda
de tecido subcutâneo ocorre desaparecimento da bola gordurosa de Bichat. A bola de Bichat é um
acúmulo de gordura na face, tem forma piramidal e seu tamanho varia de acordo com a idade. Nas
crianças são maiores, e diminuem de tamanho conforme o indivíduo envelhece. Acredita-se que a bola
de Bichat tenha algumas funções, como auxiliar na sucção durante a amamentação.
Em geral, o apetite está preservado, ao contrário do Kwashiorkor, onde há uma inapetência
grave. A anemia e a diarreia são comuns e com frequência as crianças apresentam o abdome
volumoso. Não há edema, nem lesões cutâneas. Os cabelos podem, eventualmente, estar alterados.
Assim como no Kwashiorkor (DEP edematosa), no marasmo também podemos observar
hipoalbuminemia.
Este é um nome africano que as mães davam para descrever a condição de seus filhos. É
conhecido como a “doença do primeiro filho, quando nasce o segundo”. Refere-se à associação entre
o kwashiorkor e o desmame recente. É chamado, também, de “desnutrição maligna” ou “síndrome crônica
pluricarencial”.
Síndrome promovida pela ingestão baixa de proteínas. Enquanto que a de calorias é normal ou
elevada. O Kwashiorkor é tipicamente encontrado em crianças (embora também ocorra em adultos) de
países subdesenvolvidos. Nesse caso, as crianças são alimentadas de maneira adequada ou excessiva.
Porém, com calorias principalmente do milho e da mandioca.
As características clínicas do Kwashiorkor incluem: proteínas viscerais bastante depletadas,
sobrecarga hídrica, esteatose hepática e anormalidades na imunidade celular e na função muscular.
As crianças apresentam alterações dermatológicas. A pele da face está frequentemente despigmentada,
desenvolvendo-se dermatoses em áreas de atrito, como, por exemplo, na região inguinal e no períneo.
Surgem áreas de hiperpigmentação que, eventualmente, descamam dando um aspecto de dermatite em
escamas (flaky paint dematossis); a pele sob as escamas é muito pálida e facilmente infectável.
Grande parte das crianças com kwashiorkor apresenta infecção, diarreia e evidência de
deficiência de vários nutrientes. As crianças podem apresentar estatura normal ou diminuída. O peso
em relação à altura pode estar baixo, normal ou mesmo elevado. Entretanto, na classificação original,
elas estão 60-80% do peso adequado para a estatura, considerando o edema.
Vale ressaltar que o edema pode afetar qualquer parte do corpo, sendo que em crianças que
deambulam, mais frequentemente, o edema se inicia com ligeiro intumescimento dos pés se
estendendo pelas pernas. Posteriormente, o edema pode acometer mãos e face (fácies de lua). Em
meninos pode ser notado edema em bolsa escrotal.
A criança se apresenta apática, hipoativa e desinteressada pelos fatos que ocorrem ao seu redor.
Ela geralmente não sorri, mesmo quando estimulada, e está permanentemente irritada, sem apetite.
Diferente da criança marasmática, a criança com kwashiorkor tem tecido celular subcutâneo.
O grau de gordura subcutânea dá uma indicação do grau de deficiência calórica. Os cabelos
apresentam alteração de textura e de cor (discromias) e são quebradiços. Os cabelos pretos tornam-se
castanhos ou avermelhados. Pode estar presente o “sinal da bandeira”, que consiste na alteração
segmentar (em faixas) da cor dos cabelos, traduzindo períodos alternados de pior e melhor nutrição.
As fezes podem estar liquefeitas, com sangue e alimentos não digeridos. Anemia está presente
na maioria dos casos. É, em parte, devida à deficiência proteica para síntese de eritrócitos, deficiência
de ferro e de ácido fólico, parasitoses intestinais e infecções frequentes. Hipoalbuminemia e redução da
proteína sérica total, relação com a intensidade do edema, são observadas em praticamente todos os
pacientes.
A maioria dos pacientes desnutridos hospitalizados exibe a combinação de marasmo e

Kwashiorkor (desnutrição mista). A grande diferença desse tipo de desnutrição é que ela é aguda. Nesse
caso, nenhuma reserva corporal é preservada. E o edema está presente. Os pacientes com kwashiorkor-
marasmático também apresentam peso menor que 60% do apropriado, em relação à estatura.
Em adultos, o marasmo e o Kwashiorkor podem ocorrer como consequência da AIDS, de certos
tipos de câncer, de algumas doenças gastrintestinais, do alcoolismo e do abuso de outras substâncias.
Muitos desses pacientes apresentam o Kwashiorkor-marasmático.
O tratamento deve ser feito, em casos de desnutrição grave, em 3 fases, que irão ajudar na
recuperação da mesma. São estas:
Subnutrição
Alimentação insuficiente, pouco nutritiva, que não traz o necessário para que uma pessoa se
mantenha saudável e tenha um bom desenvolvimento.
Obesidade
É uma doença complexa e de causas multifatoriais. Ela é caracterizada por acúmulo de gordura
(tecido adiposo) acima da normalidade. A obesidade pode ser diagnosticada de modo quantitativo ou
qualitativo.
❖ Quantitativo
Refere-se à massa corporal, ou massa de tecido adiposo. Para esse objetivo, o índice de massa
corporal (IMC = peso/altura²) é o mais utilizado.
O IMC é uma medida indireta da
gordura corporal, pois possui boa
correlação com a adiposidade, mesmo em
crianças e em adolescentes. Porém, o IMC
não distingue a composição corporal
(massa magra ou gorda) ou a localização
da gordura (central ou periférica). Além
disso, o IMC pode superestimar o grau de
obesidade em indivíduos muito
musculosos.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define peso normal quando o IMC se encontra entre
18,5-24,9 kg/m².
❖ Qualitativo
A classificação qualitativa refere-se à composição corporal. Mais precisamente, à distribuição da

gordura. A distribuição pode ser:
1. Ginoide ou ginecoide
Esta classificação é utilizada quando a gordura está concentrada, principalmente, nos quadris,
coxas e glúteos. É chamada de obesidade do tipo “pêra”. Nesse caso, as complicações mais comuns são
as vasculares periféricas e os problemas ortopédicos.
2. Androide
Esta classificação é usada quando a gordura está principalmente concentrada em tronco e

abdômen. É chamada de obesidade do tipo “maçã”. Esta modalidade de obesidade apresenta maior
risco para as doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão e para a morte.
Medidas antropométricas simples, como a
circunferência da cintura (avaliada no ponto-médio entre a
borda da costela e a crista ilíaca, na lateral do corpo) e a relação
cintura-quadril (razão entre as medidas da circunferência da
cintura e do quadril), são usadas em estudos epidemiológicos
para avaliar a gordura abdominal.
Para a circunferência da cintura, os pontos de maior
risco cardiovascular são: ≥94 cm para homens e ≥80 cm para
mulheres. Para a relação cintura-quadril, ≥0,95 para homens e
≥0,80 para mulheres. Entretanto, de maneira mais apurada,
somente técnicas de imagem, como a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética, são capazes de distinguir a gordura subcutânea daquela
visceral.

Os dados sobre obesidade infantil são tão alarmantes que a Organização Mundial da Saúde
(OMS) estima que em 2025 o número de crianças obesas no planeta chegue a 75 milhões. Os registros
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam que uma em cada grupo de três
crianças, com idade entre cinco e nove anos, está acima do peso no País. As notificações do Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional, de 2019, revelam que 16,33% das crianças brasileiras entre cinco e
dez anos estão com sobrepeso; 9,38% com obesidade; e 5,22% com obesidade grave. Em relação aos
adolescentes, 18% apresentam sobrepeso; 9,53% são obesos; e 3,98% têm obesidade grave.
A pandemia da Covid-19 também agravou a situação e teve impacto importante na alimentação
das crianças e adolescentes, além do aumento do sedentarismo. A interrupção significativa na rotina das
crianças pode gerar impacto negativo na saúde mental e bem-estar, o que pode provocar um índice ainda
maior de jovens com excesso de peso. Os cuidados com a saúde de forma multidisciplinar devem ser
intensificados, como a prática de atividade física e escolhas mais saudáveis na alimentação.
Recentemente, importante estudo realizado no Brasil pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde, a mais recente Pesquisa de Orçamentos
Familiares (POF 2008-2009), analisou características nutricionais e antropométricas e demonstrou
alterações no perfil da população brasileira nas últimas quatro décadas. Os resultados evidenciaram que
o déficit de altura (importante indicador de desnutrição) caiu de 29,3% (1974-75) para 7,2% (2008-09)
entre os meninos e de 26,7% para 6,3% entre as meninas, na idade de cinco a nove anos (Figura 1). Em
contraste, o excesso de peso (incluindo a obesidade) apresentou altos índices de prevalência em 2008-09:
51,4% entre os meninos e 43,8% entre as meninas, na mesma faixa etária de cinco a nove anos (Figura
1), demonstrando a relevância desse problema para a saúde pública brasileira.
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A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de balanço
energético positivo. O seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associação de
fatores genéticos, ambientais e comportamentais.
A herança genética na determinação da obesidade parece ser de natureza poligênica, ou seja, as
características fenotípicas do indivíduo obeso são resultantes da interação de vários genes.
Estudos realizados em gêmeos adotados e seus pais mostram clara influência genética no índice
de massa corporal, na distribuição anatômica da gordura, no gasto energético e na suscetibilidade ao
ganho de peso. Porém, o aumento crescente do número de obesos no mundo indica a poderosa
participação do ambiente no programa genético. Mudanças ocorridas no estilo de vida e nos hábitos
alimentares, com o aumento do sedentarismo e o maior consumo de alimentos de alta densidade
energética, explicam esse fato.
Existem mais de 400 genes já isolados, que codificam componentes que participam da regulação
do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem preferencialmente na ingestão alimentar, outros
no gasto energético e ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam essas ações.
LEPTINA
Entre outros componentes que participam da informação ao sistema nervoso central do grau de
adiposidade do organismo, a insulina e a leptina têm papel de destaque nesse processo. Secretadas em
proporção ao conteúdo de gordura corporal, agem no hipotálamo ativando vias efetoras catabólicas e
inibindo vias efetoras anabólicas, o que traz como resultado final a diminuição da ingestão alimentar.
Como essas vias têm efeitos opostos no balanço energético, determinam, em última análise, os estoques
de energia, sob a forma de triglicérides.
A leptina é uma proteína codifi cada pelo gene ob e secretada pelos adipócitos. Sua secreção é
sensível tanto ao balanço energético quanto à quantidade de massa gorda. Age pela ativação dos seus
receptores situados no plexo coroide e no hipotálamo, inibindo a ingestão alimentar e estimulando o
gasto energético.
As pesquisas em seres humanos, comparando obesos e não obesos, demonstram que os obesos
têm níveis séricos aumentados de leptina, e esses aumentos estão positivamente relacionados com a
massa de tecido adiposo. Essas respostas sugerem diminuição da sensibilidade à leptina nos obesos. A
deficiência de leptina por mutação genética foi identificada, até agora, apenas em raros casos de
obesidade.
Algumas hipóteses têm sido aventadas para explicar a resistência à leptina em indivíduos obesos.
Um mecanismo potencial seria a menor capacidade de a leptina circulante ter acesso ao fl uido
intersticial cerebral, para ligar-se aos seus receptores, por disfunção no transporte da leptina através das
células endoteliais, na barreira hematoencefálica. O encontro, em obesos e não em indivíduos magros,
de níveis mais baixos de leptina no líquido cefalorraquidiano em comparação com o plasma é consistente
com essa possibilidade.
A leptina desencadeia várias respostas neuronais integradas até ocorrer diminuição na ingestão
alimentar e acontecerem modifi cações no balanço energético. Portanto, falhas em qualquer ponto desse
circuito podem manifestar-se como resistência à leptina.
NEUROPEPTÍDEOS OREXÍGENOS E ANOREXÍGENOS

Um grande número de neuropeptídeos envolvidos na regulação da ingestão alimentar já foi
identifcado.
Entre os já conhecidos, o neuropeptídeo Y (NPY) é um dos mais potentes estimuladores da
ingestão alimentar dentro do sistema nervoso central. A secreção do NPY no hipotálamo aumenta com
a depleção dos estoques de gordura corporal e/ou reduzida sinalização dada ao cérebro pela leptina. Por
outro lado, a leptina inibe sua secreção.
O NPY é liberado pelos neurônios do núcleo arqueado e aumenta em situações as sociadas ao
jejum ou à hipoglicemia. A insulina parece também ser responsável pelas variações na secreção do NPY.
Existem outros peptídeos que também promovem aumento da ingestão alimentar, como o MCH
(hormônio concentrador de melanina), as orexinas A e B e a AGRP (proteína relacionada ao gene
Agouti), que é antagonista dos receptores MC3 e MC4 (melanocortina 3 e 4). Embora o NPY seja
considerado o mais potente orexígeno, seus efeitos têm menor duração quando comparados aos da
AGRP.
Entre os neuropeptídeos anorexígenos, que promovem balanço energético negativo e cujas
sínteses são estimuladas pelo aumento dos sinais de adiposidade no sistema nervoso central, estão o α-
MSH (hormônio melanócito-estimulante), o CRH (hormônio liberador de corticotrofi na), o TRH
(hormônio liberador de tireotrofi na), o CART (transcrito regulado por cocaína e anfetamina) e a IL-1β
(interleucina-1β).
As melanocortinas, como o α-MSH, são peptídeos derivados da pró-opiomelanocortina (POMC),

de grande importância na homeostase energética. O papel da melanocortinano controle de energia foi
estabelecido após o isolamento de genes que codificam os receptores MC3 e MC4 e a demonstração de
que eles são expressos primariamente no cérebro. Observou-se também que os agonistas sintéticos desses
receptores suprimiam aingestão alimentar, enquanto os antagonistas tinham efeito contrário. Os
camundongos com ausência do receptor MC4 (por deleção genética) são hiperfágicos e muito obesos, o
que indica o papel limitante dos receptores MC4 em relação à ingestão alimentar e à quantidade de
gordura corporal. Esses achados são extensivos aos seres humanos com mutações no receptor MC4.
COLECISTOQUININA (CCK)
A colecistoquinina é estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de proteínas

e gorduras. Liberada pelas células da mucosa duodenal, ela ativa receptores (CCK-A), na região pilórica
do estômago, que enviam sinal, via vagal aferente, para o trato solitário e daí para o núcleo
paraventricular e a região ventromedial do hipotálamo, diminuindo a ingestão alimentar.
A CCK está implicada no efeito de saciação (término da refeição). Grelina

A grelina é um peptídeo, produzido predominantemente no estômago, que age na regulação da
ingestão alimentar.
As concentrações plasmáticas de grelina aumentam gradualmente antes das refeições e diminuem
imediatamente após estas.
A grelina estimula a expressão do neuropeptídeo Y e da AGRP no hipotálamo, aumentando a
ingestão alimentar.
Na síndrome de Prader-Willi, os níveis de grelina estão elevados, o que pode contribuir para a
acentuada hiperfagia e a obesidade associadas a essa síndrome.
Os níveis plasmáticos de grelina estão, em geral, negativamente correlacionados com IMC, massa
gorda e níveis plasmáticos de insulina, glicose e leptina.
ADIPONECTINA
A adiponectina é produzida por adipócitos diferenciados, sendo considerada a mais abundante
proteína do tecido adiposo. O gene da adiponectina humana está localizado no cromossomo 3q27 e
codifi ca um polipeptídeo com 244 aminoácidos.
Estudos clínicos mostram diminuição dos níveis de adiponectina em seres humanos obesos
quando comparados com indivíduos magros.
Um estudo realizado em 439 crianças e adolescentes obesos verifi cou que os níveis de
adiponectina diminuíam com o aumento do grau de obesidade, e os valores mais baixos de adiponectina
foram observados nos indivíduos com os graus mais altos de resistência insulínica.
Os camundongos com deficiência de adiponectina desenvolvem prematuramente intolerância à
glicose, resistência insulínica, aumento sérico dos ácidos graxos não esterificados e proliferação da
musculatura lisa dos vasos.
A adiponectina tem efeito antidiabético, antiaterogênico e anti-infl amatório. Enquanto as demais
substâncias produzidas pelo tecido adiposo e relacionadas à resistência insulínica aumentam na
obesidade, a produção e as concentrações de adiponectina apresentam diminuição. O fato de a obesidade
ser um estado de deficiência de adiponectina torna esse hormônio um alvo interessante em possíveis
intervenções terapêuticas.
ADIPSINA E PROTEÍNA ESTIMULANTE DE ACILAÇÃO
A adipsina (fator D) é um dos vários componentes do complemento, derivados do tecido adiposo,

que são necessários para a produção enzimática de ASP, proteína que afeta o metabolismo lipídico e
glicídico.
Estudos em humanos indicam que adipsina e ASP estão positivamente correlacionadas com
adiposidade, resistência insulínica, dislipidemia e doença cardiovascular. A ASP promove captação de
ácidos graxos por aumento na atividade da lipase lipoproteica e síntese de triglicérides. Também é maior
o transporte de glicose nos adipócitos, aumentando a translocação dos transportadores de glicose, e
favorece a secreção pancreática de insulina, estimulada pela glicose.
Foi identificado um receptor da ASP com expressão nos adipócitos conhecido como C5L2.
FATOR DE NECROSE TUMORAL (TNF-α)
O TNF-α pertence à família das citoquinas e afeta de forma signifi cativa o balanço metabólico.
Os níveis de RNA mensageiro do TNF-α, no tecido adiposo, estão positivamente correlacionados com
a gordura corporal, com os níveis séricos de insulina e triglicérides e diminuem com a redução de peso.
O TNF-α parece agir como mediador da resistência insulínica na obesidade. Um experimento

com roedores geneticamente obesos mostrou melhora da resistência à insulina após estes sofrerem
mutação no gene que codifica o receptor do TNF-α.
INTERLEUCINA 6 (IL-6)
A interleucina 6 é outra citoquina associada com obesidade e resistência insulínica. No tecido
adiposo, a IL-6 e seu receptor (IL-6R) são expressos pelos adipócitos e pela matriz do tecido adiposo. A
expressão da IL-6 é de duas a três vezes maior no tecido adiposo visceral do que no subcutâneo.
A expressão da IL-6 no tecido adiposo e suas concentrações circulantes são positivamente
correlacionadas com obesidade, intolerância à glicose e resistência insulínica. Tanto a expressão quanto
seus níveis diminuem com a perda de peso.
PROTEÍNA QUIMIOATRATIVA DE MACRÓFAGOS E MONÓCITOS
O tecido adiposo expressa e secreta a MCP-1, que recruta monócitos para os locais de inflamação.
Em camundongos obesos, observa-se a elevação dos níveis circulantes de MCP-1 associada ao
aumento de monócitos circulantes. A administração periférica de MCP-1 em camundongos aumenta os
monócitos circulantes, promove o acúmulo de monócitos em artérias colaterais e aumenta a formação
da neoíntima, reforçando a função endócrina da MCP-1 e sua participação no desenvolvimento da
aterosclerose.
A obesidade é associada ao aumento da infiltração de macrófagos no tecido adiposo. Os
macrófagos ativados secretam fatores inflamatórios como o TNF-α e a IL-6, que contribuem para a
resistência insulínica. A expressão da MCP-1 no tecido adiposo e seus níveis circulantes estão
aumentados em camundongos obesos, sugerindo que a MCP-1, ao mediar a infiltração de macrófagos
no tecido adiposo, pode contribuir para as anormalidades metabólicas associadas com obesidade e
resistência insulínica.
INIBIDOR DE ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO

Várias proteínas do sistema hemostático e fi brinolítico, como o PAI-1, são secretadas pelos
adipócitos.
A expressão do PAI-1 é maior no tecido adiposo visceral do que no subcutâneo. O PAI-1 está
envolvido em diversos processos biológicos, inclusive na angiogênese e na aterogênese.
Os níveis plasmáticos do PAI-1 são fortemente associados à adiposidade visceral. Mostram-se
elevados na obesidade e na resistência insulínica e estão positivamente correlacionados com
características da síndrome metabólica, sendo preditores de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2
e doença cardiovascular.
Os camundongos com deleção gênica do PAI-1 apresentam diminuição do ganho de peso com
dieta rica em gordura, aumento do gasto energético, melhora da tolerância à glicose e maior sensibilidade
à insulina.
PROTEÍNAS DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (SRA)
Várias proteínas do sistema renina-angiotensina são produzidas no tecido adiposo: renina,

angiotensina I, angiotensina II, angiotensinogênio e receptores de angiotensina (tipo 1 e 2), entre outras.
A angiotensina II faz a mediação de muitos efeitos do sistema renina-angiotensina, como o
aumento do tônus vascular, a secreção de aldosterona pela glândula adrenal e a reabsorção de sódio e
água pelos rins, contribuindo para a regulação da pressão arterial.
Modelos experimentais de aumento e diminuição da expressão do angiotensinogênio, em
camundongos, apontam o papel causal do sistema renina-angiotensina, derivado do tecido adiposo, na
obesidade e na hipertensão arterial. Os animais com defi ciência de angiotensinogênio apresentaram
diminuição da pressão arterial e da massa de tecido adiposo, enquanto aqueles com superexpressão
transgênica do angiotensinogênio, no tecido adiposo, tiveram efeitos opostos.
O angiotensinogênio plasmático, a atividade da renina plasmática e a expressão do
angiotensinogênio no tecido adiposo são positivamente correlacionados com a adiposidade em seres
humanos.
A variação genética nos componentes do sistema renina-angiotensina tem sido associada com
obesidade em alguns estudos populacionais.
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A etiologia da obesidade infantil envolve fatores externos socioambientais (“obesidade exógena”)
e fatores neuroendócrinos ou genéticos (“obesidade endógena”). Apenas 5% aproximadamente dos
casos de obesidade em crianças e adolescentes são decorrentes de fatores endógenos. Os 95% restantes
correspondem à obesidade exógena. A obesidade exógena é distúrbio nutricional multifatorial. O
desmame precoce, a existência de sobrepeso na família, a alimentação excessiva e distúrbio na dinâmica
familiar, além da redução da prática de atividades físicas, são fatores comumente associados à sua
etiologia. Já é bem estabelecida a importância do ambiente social, acesso à alimentação saudável e a
práticas de exercício físico, em que o indivíduo se insere na gênese da obesidade exógena, sendo que este
fator se sobrepõe a todos os demais.
No Brasil, a prevalência desse tipo de obesidade entre crianças e adolescentes tem aumentado
rapidamente nos últimos anos, devido, principalmente, ao estilo de vida inadequado adquirido pela
maior parte da população. Nos últimos 30 anos, houve mudança perceptível no padrão alimentar
familiar, com o aumento do consumo de fast-food e alimentos ricos em gordura, sal e açúcar. Em
contrapartida, durante esse mesmo período houve redução do consumo de alimentos orgânicos e ricos
em fibras.
 FATORES GENÉTICOS
A obesidade dos pais é fator importante para a previsão da obesidade das crianças: filhos de pais
obesos que, por sua vez, já tinham excesso de peso na infância são particularmente propensos a aumentar
de peso. Quando os pais são magros, a prevalência de obesidade infantil é aproximadamente de 5-6%.
Quando o pai tem IMC > 30kg/m2 , esta prevalência é de 15-16%; quando a mãe é obesa, de 24%; e
quando ambos são obesos, aproximadamente de 45%. Vários levantamentos recentes confirmam a
hereditabilidade como componente importante na gênese da obesidade infantil16,17. Apesar de a exata
contribuição ser difícil de estabelecer, estima-se que 20% a 90% da variação no IMC possam ser
explicadas por fatores genéticos.
 FATORES MATERNOS
Certos fatores durante a gestação podem acarretar anormalidades estruturais e funcionais que
podem influenciar no peso e nas alterações metabólicas do feto e, posteriormente, na vida da criança. É
a programação pré-natal. Não há mudança do genoma, mas podem ocorrer modificações importantes
da expressão gênica fetal: certos neurotransmissores são estimulados, outros inibidos, na tentativa de
defender o feto de uma situação intrauterina adversa.
Dentre estes fatores destacam-se a desnutrição, o excesso de peso materno e o tabagismo durante
a gestação. O papel da desnutrição materna foi bem demonstrado por Ravelli e colaboradores, na análise
retrospectiva histórica de indivíduos cujas mães foram submetidas à fome, durante os dois primeiros
trimestres de gestação, em campos de concentração. Comparados aos controles (não afetados pela
desnutrição intraútero durante os dois primeiros trimestres da gestação), os primeiros tiveram 94% maior
chance de desenvolver obesidade durante a vida.
Por outro lado, o excesso de ganho de peso materno durante a gestação também está associado à
maior prevalência de obesidade infantil. Em The Auckland Birthweight Collaborative Study (1959-72),
10.226 participantes foram acompanhadas durante a gestação e o parto e, as crianças, avaliadas aos 7
anos de idade. O número de crianças com excesso de peso foi 48% maior no grupo de mães que
ultrapassaram o ganho de peso recomendado na gestação.
O diabetes gestacional aumenta em, aproximadamente, 40% a chance de obesidade nos filhos
durante a adolescência. Esta proporção se mantém mesmo quando são controlados os fatores
demográficos, dietéticos e comportamentais. A exposição ao tabagismo pré- -natal parece aumentar as
taxas de excesso de peso na infância. Uma meta-análise, baseada em resultados de 84.563 indivíduos,
em 14 estudos observacionais, mostrou que as crianças cujas mães fumaram durante a gestação tinham
elevado risco para obesidade, quando comparadas com crianças de mães não tabagistas -
aproximadamente 50% de risco de excesso de peso, entre 3 e 33 anos.
Além disto, o tabagismo materno pode ter um papel na redistribuição de gordura corporal, na
adolescência dos filhos. Recentemente, em Quebec, 508 adolescentes com idades entre 12 e 18 anos
foram avaliados em relação à gordura corporal total (medida por bioimpedância) e gordura intra-
abdominal (medida por ressonância magnética). Os adolescentes expostos ao tabagismo materno
apresentaram maior gordura corporal total e, também, maior deposição de gordura visceral, do que os
não expostos ao tabagismo, durante a vida fetal.
 PESO AO NASCIMENTO E GANHO DE PESO

Precoce Apesar de as publicações apresentarem dados contraditórios sobre a importância do peso
ao nascimento e a futura obesidade, parece existir uma certa associação do peso ao nascimento com a
obesidade na infância e adolescência.
A criança que nasce pequena, para idade gestacional, tende a recuperar rapidamente o peso nos
dois primeiros anos de vida, o que acarreta, posteriormente, depósito de gordura central e resistência à
insulina.
Por outro lado, as crianças que têm alto peso ao nascimento também têm maiores chances de se
tornarem crianças obesas (aproximadamente 30%), quando comparadas às que nascem com peso
adequado.
Um rápido ganho de peso, até os dois anos de idade, também eleva o risco para obesidade futura.
A definição para crescimento rápido é variável nas publicações, mas a mais frequente é a alteração do z
escore, > 0,67 no peso-para-idade, entre duas diferentes idades na infância. Ong e cols identificaram 21
estudos com dados da associação entre aumento rápido de peso até os 2 anos de idade e subsequente
risco de obesidade.
 ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno também é importante. Vasta literatura mostra que existe associação
inversa entre amamentação e o aparecimento da obesidade infantil e parece haver uma relação dose-
efeito. A criança com aleitamento materno exclusivo até os 6 meses tem 25% de chance a mais de não
ser obeso do que aquela que utilizou fórmulas.
 DURAÇÃO DO SONO
Criança que dorme bem, engorda menos. Crianças que dormem menos que 10 horas por dia, aos
3 anos ou 4 anos de idade, têm maior prevalência de ganho de peso, sobrepeso e obesidade, a partir dos
7 anos, do que as que dormem mais. As meta-análises demonstram uma relação inversa dose-resposta
forte, principalmente para as crianças com menos de 10 anos de idade, e notavelmente nos meninos. As
crianças com menor duração de sono têm 58% de chance de se tornarem obesas quando comparadas a
aquelas que dormem mais. Para cada hora de aumento do sono, o risco de sobrepeso/obesidade é
reduzido em 9%.
Quando se discute obesidade infantil, obviamente os fatores acima abordados estão interligados.
Provavelmente um fator isolado não vai acarretar o excesso de peso, mas deve ser identificado e uma
ação, implementada. A prevenção da obesidade começa com a orientação dos futuros pais, em relação
a uma gestação saudável, incentivo ao aleitamento materno, hábitos alimentares corretos e a redução do
sedentarismo.
Ganho energético: dieta, escolhas alimentares, ambiente familiar obesogênico.
Gasto energético: atividade física, sono, tempo de tela/sedentarismo.
Doenças endócrinas: levam a obesidade mais por perda da estatura que ganho real de peso.
Importante lembrar do hipotireoidismo, deficiência de hormônio do crescimento (GH), síndrome de
Cushing e dos ovários policísticos (associação com sinais de virilização), além da osteodistrofia de
Albright.
Lesão hipotalâmica: tumores (craniofaringioma) e/ou tratamento (radioterapia cranial), com

obesidade de difícil controle, em geral associada à diminuição da velocidade de crescimento e atraso da
maturação óssea, assim como associação com quadro neurológico e deficiências hormonais múltiplas.

A obesidade infantil traz repercussões clínicas que levam à morbidade leve a moderada ou mesmo
a condições potencialmente letais, em longo prazo. Pode-se afirmar que as consequências da obesidade
têm implicações de caráter metabólico, anatômico, psicológico e comportamental.
Distúrbios metabólicos relacionados à obesidade podem ser achados isolados de exames clínicos
ou laboratoriais e a combinação entre resistência à insulina, hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica,
aumento de triglicérides e diminuição do HDL constitui o diagnóstico de síndrome metabólica, com
sérias repercussões para o desenvolvimento de problemas cardiovasculares na vida adulta.
A resistência à insulina, aparentemente, deve-se a alterações nos receptores celulares periféricos
desse hormônio e tem sua hipótese baseada no achado de hiperinsulinemia.6 Além disso, está associada
ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e outros distúrbios como hipertensão arterial sistêmica e
dislipidemias.
Segundo a Associação Americana de Diabetes, 20 a 25% dos pacientes obesos pediátricos

apresentam alguma alteração no metabolismo de glicose.9 Apesar da elevação compensatória dos níveis
insulínicos, a glicemia pode permanecer elevada e o paciente desenvolver o diabetes mellitus tipo 2.
A hipertensão arterial sistêmica associada à obesidade não possui sua fisiopatologia
completamente elucidada. A literatura relata aumento do débito cardíaco em obesos, resistência à
insulina e alterações vasculares relacionadas à hipertensão arterial sistêmica9 e aumento dos níveis
pressóricos proporcionalmente ao aumento no Índice de massa corporal (IMC). Cerca de 20 a 30% dos
obesos pediátricos têm elevados níveis de pressão arterial sistêmica e risco 2,4 vezes mais alto do que as
eutróficas de desenvolver hipertensão arterial sistêmica. A hipertensão arterial sistêmica secundária tem
incidência significativa em crianças, entretanto, na última década, houve aumento da incidência da
forma essencial, principalmente na adolescência.
O fator mais importante implicado na sua gênese na infância é a obesidade, portanto, torna-se
fundamental a investigação sistemática dessa doença em todos os pacientes obesos. O perfil lipídico
apresenta, como alterações, o aumento dos triglicérides, redução dos níveis de HDL e alteração na
estrutura do LDL e é importante fator de risco para a aterosclerose e todos os distúrbios cardiovasculares
associados. Em adolescentes obesos, é observado importante aumento de LDL bem como dos
triglicérides e níveis de HDL reduzidos. A dislipidemia na infância e adolescência é dos principais fatores
de risco comprovados para desenvolvimento de doença cardiovascular na idade adulta.
As repercussões anatômicas em relação à obesidade são comuns como o aumento de peso que
leva à sobrecarga de articulações e ossos, principalmente dos joelhos; trauma nas articulações, fraturas,
distúrbios de crescimento; apneia do sono; e alterações anatômicas em laringe, tórax e abdome. Além
disso, a obesidade causa repercussões sobre a atividade neurológica da criança e pode levar à sonolência
e distúrbios da aprendizagem.
Outras alterações menos comuns, como ovários policísticos e esteatose hepática não alcoólica,
são mais prevalentes na fase adulta. São verificadas alterações de pele com risco aumentado de
desenvolvimento de candidíase (em áreas de dobras), acantose nigricans, estrias e hirsurtismo.
Não existe consenso na literatura sobre a ligação da obesidade à depressão. Sintomas depressivos
são comuns no paciente pediátrico e constituem diagnóstico diferencial de distúrbios do sono ou doenças
endocrinológicas. Mais comumente são constatados tristeza, problemas de aprendizado e transtornos
familiares. A relação com colegas na escola por vezes é conturbada. Na adolescência, a preocupação
com a imagem corporal e a adoção de dietas para perda de peso podem ser fatores de risco para
desenvolvimento de transtornos de ansiedade ou mesmo anorexia. Questões comportamentais,
principalmente entre os adolescentes, como aceitação social, dificuldade em relacionamentos afetivos e
insatisfação com imagem corporal podem trazer sérias repercussões, causando impacto na qualidade de
vida e na adequação ao tratamento, e levar a depressão e ansiedade graves. Por isso, o aspecto
psicológico da obesidade deve ser abordado na consulta pediátrica, com a mesma importância que os
demais aspectos biológicos.

O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado na história clínica e nutricional (quantitativa e
qualitativa), no exame físico detalhado, que busca sinais relacionados a distúrbios nutricionais, e em
dados antropométricos. Os exames subsidiários podem ser utilizados para obtenção de dados mais
precisos sobre a composição corporal, para investigação de possíveis causas da obesidade e para
diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, entre as quais estão: dislipidemia,
alterações do metabolismo glicídico, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não alcoólica,
síndrome da apneia obstrutiva do sono e síndrome dos ovários policísticos.
Outros métodos propedêuticos complementares – como medição das pregas cutâneas e da
circunferência do braço, impedância bioelétrica e absormetria radiológica de dupla energia ou DXA
(DualEnergy X-ray Absorptiometry), – podem ser úteis para a determinação mais precisa da composição
corporal, permitindo a identificação do percentual de gordura e de massa magra. O percentual de
gordura corporal pode ser avaliado de acordo com o preconizado por MacCarthy, 2006.
❖ ANAMNESE
Na realização da anamnese da criança e do adolescente obesos, destacam-se, além dos dados
comumente coletados, os seguintes fatores:
a) História da obesidade – idade de início, relação com fatores desencadeantes, tentativas anteriores de
tratamento e percepção da família sobre o problema.
b) Antecedentes pessoais – alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado no primeiro ano de
vida e uso de medicamentos (anti-histamínicos, corticosteroides e imunossupressores, psicotrópicos,
entre outros).
c) Antecedentes familiares – no que diz respeito a obesidade e doença cardiovascular precoce. Devido
à alta prevalência dessas doenças na população adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser
investigados em todas as famílias independentemente da condição nutricional da criança. Considera-se
risco cardiovascular familiar se houver, em pais, avós, tios e tias, história de doença cardiovascular antes
dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres. Também devem ser incluídas informações
sobre obesidade, hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo.
d) Uso de drogas, álcool (1 g=7 kcal) e tabaco – para que essa informação seja obtida de forma fidedigna,
é importante que o adolescente esteja confiante e à vontade no momento da consulta, muitas vezes sem
a presença da família.
e) Antecedentes alimentares – tempo de aleitamento materno (cada período de 3,7 meses no tempo total
de aleitamento materno reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade); introdução da
alimentação complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos.
f) Hábitos alimentares – os dados a respeito são obtidos com base em informações sobre o dia alimentar
habitual e/ou pelo recordatório de 24 horas, além da frequência de consumo dos alimentos. Deve-se
investigar também a dinâmica da refeição: onde é realizada, se ocorre com ou sem a presença de pais e
irmãos, em que ambiente, horários, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetição, se há ingestão
concomitante de líquidos, como é a mastigação.
g) Comportamento e estilo de vida – comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento

escolar). Deve-se lembrar que são cada vez mais frequentes os distúrbios psicossociais, como ansiedade,
compulsão e depressão. Pesquisar como o paciente vai para a escola, a periodicidade e a duração das
atividades físicas curriculares e extracurriculares que ele realiza, o tempo gasto com televisão,
videogames e computadores e quais são as brincadeiras e atividades que ele prefere. Investigar bullying.
❖ INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS
Além dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a:
• respiração oral, roncos, parada respiratória noturna, sibilância, fadiga ao esforço;

• lesões de pele;
• dor ou edema em articulações;
• dor abdominal, retroesternal e hábito intestinal;
• alterações menstruais;
• sono agitado;
• alterações comportamentais.
❖ EXAME FÍSICO
Além da pesquisa de dados gerais do exame físico, é importante a dos sinais clínicos específicos
relacionados a algumas doenças que ocorrem com mais frequência em indivíduos com excesso de peso.
Apesar de se tratarem de procedimentos simples, as medidas antropométricas devem ser aplicadas
cuidadosamente, seguindo-se uma padronização, e os instrumentos utilizados para sua aferição devem
ser frequentemente calibrados para comparações posteriores mais precisas. As medidas antropométricas
mais utilizadas na faixa etária pediátrica são peso, estatura (altura/comprimento) e circunferência
abdominal. Outras medidas também podem ser úteis, como a circunferência do braço e as pregas
cutâneas tricipital e subescapular..
a) Peso e estatura – utilizados para a classificação da condição nutricional por meio do índice de
massa corporal (IMC=peso [kg] / estatura2 [m]). Os parâmetros antropométricos devem ser
cuidadosamente aferidos conforme preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil e adotado
pelo Ministério da Saúde e pela SBP. É necessário plotar em gráficos os valores encontrados, com
distribuição em percentis ou escores z, segundo sexo e idade (0 a 19 anos), utilizando-se como
referenciais os instrumentos propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2006 e
2007. As crianças de 0 a 5 anos são consideradas em risco de sobrepeso quando estão entre os
percentis 85 e 97 ou com escore z entre +1 e +2; com sobrepeso quando estão entre os percentis
97 e 99,9 ou com escore z entre +2 e +3; e com obesidade quando estão em percentil maior que
99,9 ou com escore z maior que +3. Para as maiores de 5 anos, o peso excessivo (sobrepeso) se
relaciona a valores entre os percentis 85 e 97 ou a escore z entre +1 e +2; a obesidade, a valores
entre os percentis 97 e 99,9 ou a escore z entre +2 e +3; e a obesidade grave a valores acima do
percentil 99,9 ou a escore z maior que +3 (Anexos 2, 3, 4 e 5).
b) Prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência do braço (CB) – a metodologia e os valores de
referência estão registrados nos Anexos 6, 7 e 8. A OMS considera a aferição das dobras cutâneas
como complemento do peso e da estatura para a estimativa de adiposidade: PCT > p90.
c) Circunferência abdominal – para a sua realização deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio
entre a última costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível
será colocada. Essa medida serve para a avaliação indireta da gordura visceral.
d) Estadiamento puberal
e) Pressão arterial sistêmica – deve ser aferida em todas as consultas utilizando-se manguitos
apropriados. A classificação se dá por meio de tabelas específicas, considerando-se hipertensão
arterial quando são obtidas três medidas (pressão arterial sistólica ou diastólica) acima do
percentil e levando-se em conta o sexo, a idade e a estatura. Cerca de 30% das crianças e
adolescentes obesos são hipertensos. Vale ressaltar que toda criança sadia, independentemente
da condição nutricional, deve ter a pressão arterial aferida na consulta pediátrica.
Os índices antropométricos mais amplamente usados, recomendados pela OMS e adotados pelo
Ministério da Saúde na avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes, são:
A avaliação do peso para idade expressa a relação existente entre a massa corporal e a idade
cronológica da criança. É o índice utilizado na avaliação do estado nutricional, contemplado na
Caderneta de Saúde da Criança, principalmente na avaliação do baixo peso. É muito adequada para o
acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança, mas não diferencia o
comprometimento nutricional atual (ou agudo) dos pregressos (ou crônicos). Por isso, é importante
complementar essa avaliação com outro índice antropométrico.
O índice de peso para estatura dispensa dados sobre a idade e expressa a harmonia entre as
dimensões de massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento quanto o
excesso de peso da criança.
Já o índice de massa corporal (IMC) para idade expressa a relação entre o peso da criança e o
quadrado da estatura. Utilizado principalmente para identificar o excesso de peso entre crianças e
adolescentes, tem a vantagem de ser um índice empregado em outras fases da vida. O IMC para idade é
recomendado internacionalmente no diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais,
considerando-se que incorpora a informação da idade do indivíduo e foi validado como indicador de
gordura corporal total nos percentis superiores, além de proporcionar continuidade em relação ao
indicador utilizado entre adultos.
A estatura para idade expressa o crescimento linear da criança. Na condição de índice que
melhor aponta o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança, é considerado
o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população. Está presente na Caderneta
de Saúde da Criança e também na Caderneta de Saúde do Adolescente.
✓ Diagnóstico antropométrico da infância e da adolescência
A seguir, são apresentados os pontos de corte para a avaliação do estado antropométrico de

crianças e adolescentes segundo cada índice. A nomenclatura adotada para cada faixa de percentil ou
escore z segue a recomendação da Organização Mundial da Saúde. Destaca-se a evidência de que uma
criança classificada entre os percentis 3 e 15 requer atenção especial do profissional de saúde e dos
próprios cuidadores.
Deve-se dar atenção à evolução do crescimento da criança. Se a linha de crescimento, no gráfico,
for descendente ao longo dos atendimentos, trata-se de um sinal de alerta, já que a criança está próxima
de uma situação de baixo peso para idade ou de baixa estatura para idade. Logo, o intervalo entre os
percentis 3 e 15 (isto é, entre os escores z -2 e -1) é considerado uma faixa importante de vigilância de
baixo peso. Contudo, não se adota mais a classificação de risco nutricional, como anteriormente.
❖ EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Os exames subsidiários devem ser

criteriosamente escolhidos e interpretados. Na
maioria dos casos há tabelas e pontos de corte específi
cos da faixa etária pediátrica. Importante ressaltar
que, mesmo que não haja obesidade grave, podem
estar presentes várias comorbidades, pois outros
fatores, como os genéticos, o padrão de alimentação
e a atividade física, colaboram de forma importante
para o desenvolvimento de complicações.
O Departamento Científico (DC) de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere a

realização dos exames subsidiários, como screening universal para crianças e adolescentes com excesso
de peso.
FARMACOLÓGICO
Obesidade é uma doença crônica e como tal deve ser entendida, inclusive no que diz respeito a
seu tratamento. No que tange à farmacoterapia, posicionamentos ideológicos e afastados dos
conhecimentos advindos dos avanços científicos em nada contribuem para que se possa, de forma
efetiva, auxiliar a criança obesa. É preciso e urgente que essa questão seja conduzida de maneira
pragmática e com embasamento técnico.
A indicação mais óbvia para o uso de fármacos refere-se àqueles casos em que são detectadas
situações de agravo à saúde que têm influência direta do ganho de peso e precisam ser tratadas
paralelamente ao processo de reeducação alimentar. Outra situação comum surge quando, ao invés de
medicar, é preciso suspender ou substituir medicações que levam ao ganho de peso como efeito colateral.
Em relação aos fármacos de atuação direta na obesidade infanto-juvenil, estão hoje disponíveis
produtos que podem, em circunstâncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes (Quadro
18). Uma regra básica inicial é: jamais iniciar um tratamento com medicamentos. Pelo menos durante
seis meses, crianças e adolescentes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-
se, também, tomar cuidado com falsa ideia de que um remédio é a solução salvadora que o pediatra
deixará “guardada no bolso do colete”; essa ideia não corresponde à realidade e poderá fazer com que o
paciente e a família, se perceberem que o médico tem essa atitude, pouco se esforcem para ajudar no
tratamento, porque ficarão à espera da “cartada final e definitiva”. Assim, o uso de medicamentos é
apenas um recurso a mais, que só faz sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma
indicação muito conscienciosa, na medida em que apresentará, quase sempre, efeitos colaterais e riscos
potenciais à saúde.
Outro aspecto a ser lembrado refere-se ao fato de que nem todo fármaco que provoca
emagrecimento ou perda de peso é indicado para tratamento da obesidade. Diversos medicamentos
utilizados para diferentes indicações apresentam, como efeito colateral, anorexia, diurese excessiva,
diarreia, aceleração do metabolismo basal ou, até mesmo, induzem o catabolismo. Todas essas situações
podem levar à queda no peso corporal, não apenas por redução da gordura, mas também por queda na
água corpórea ou na massa muscular. Por esse motivo, seu uso deve ser restrito às indicações
verdadeiras, evitando-se que prescrições inadequadas ou automedicação com base em informações de
leigos ou provenientes de programas de TV ou sites da internet, possam ser usadas como estratégia de
emagrecimento. Abaixo algumas situações em que o uso de medicações pode estar indicado:
O comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplificada, como um distúrbio psicológico
que leva a pessoa a comer “sem parar”, independentemente de ter fome. Nesse caso, a primeira pergunta
que se impõe é: por que isso está ocorrendo? Se houver uma explicação, o tratamento deve ser
direcionado à sua solução. Nesse caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem mais
adequado obter a ajuda de um profissional especializado, psicólogo ou psiquiatra, a fim de trabalhar
com a criança ou adolescente a melhor forma de superar esse problema; conseguindo-se isso,
naturalmente, haverá melhora. Há situações, entretanto, em que não se consegue explicação razoável
ou, por outro lado, os distúrbios psicológicos são tão graves que demandarão anos de terapia e não se
poderá deixar o paciente engordando sem parar! Nessas circunstâncias, é possível que se torne necessário
o uso de medicamentos para controlar o sintoma. Algumas experiências bem-sucedidas nesse sentido
têm sido relatadas na literatura científica, referindo-se ao uso de antidepressivos (p. ex. fluoxetina e
sertralina) e de alguns anticonvulsivantes (topiramato).
Hoje se sabe que a depressão acomete um número enorme de adultos e contingentes cada vez
maiores de crianças e adolescentes. Muitos indivíduos deprimidos param de comer e emagrecem. Outros
passam a comer demais e reduzem muito sua atividade física. Como a depressão é uma doença grave,
que sempre precisa ser tratada, não resta dúvida de que isso deverá ser feito paralelamente à questão
alimentar.
Os sintomas da depressão na infância e na adolescência são vários, mas vale a pena destacar os
mais importantes: incapacidade de sentir prazer, redução da atividade, pouca concentração, cansaço
fácil, distúrbios do sono, baixa autoestima, pouca auto confiança, ideias de culpa, etc. Nesses casos, o
uso de antidepressivos (sertralina, fluoxetina) deve ser considerado, mas de preferência atuando-se
juntamente com um profissional da área psiquiátrica.
Alguns distúrbios metabólicos, como o hiperinsulinismo, independentemente de serem
considerados como causa ou consequência da obesidade, atuam no sentido de dificultar a perda de peso
e facilitar a incorporação de gordura. Com o emagrecimento, o distúrbio desaparece; por outro lado, se
corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecerá de forma mais fácil, desde que,

simultaneamente, ocorra a reeducação alimentar. Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a
atuação da insulina, mas esse efeito somente é obtido com uma alimentação equilibrada e a prática de
exercícios físicos. Do contrário, pode-se não obter resultado algum ou, até mesmo, ocorrer efeito inverso.
O fármaco mais bem estudado quanto a essa situação, na faixa etária pediátrica, é a metformina.
Existem crianças e adolescentes que, simplesmente, comem demais. São indivíduos saudáveis,
“de bem com a vida” ou apenas levemente incomodados com o problema, mas que, de fato, gostam
muito de comer ou foram habituados a tais excessos desde pequenos. Para esses casos, haveria a
possibilidade de indicação de fármacos sacietógenos, que ajudam o indivíduo a detectar os sinais centrais
de saciedade e, dessa forma, levam-no a comer menos. No Brasil, a sibutramina é o único sacietógeno
aprovado para prescrição, mas seu uso, segundo a portaria RDC/ANVISA 52 – OUTUBRO 2011, é
contraindicado para crianças e adolescentes, apesar de existirem numerosos estudos científicos
sugerindo a eficácia e a segurança a partir dos 14 anos de idade.
Ainda para esse grupo, existe a possibilidade do uso de medicamentos que atuam diretamente no
trato digestório, impedindo a absorção de substâncias. O orlistat é o representante dessa classe e atua
reduzindo em 30% a quantidade de gordura absorvida após uma refeição. No Brasil, sua utilização é
liberada apenas para adultos, mas as evidências científicas atuais apontam para a segurança da indicação
para idades mais precoces. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele pode ser usado a partir dos 12, anos
de idade, tomando-se o cuidado de garantir o adequado estado nutricional de vitaminas lipossolúveis
que são perdidas junto à gordura eliminada nas fezes.
Infelizmente, os recursos farmacológicos hoje disponíveis são ainda restritos, mas a evolução
científica na área é muito rápida. De qualquer maneira, ainda que fármacos excepcionais sejam
inventados, dificilmente alguém que coma muito e não tenha atividade física conseguirá manter-se com
peso adequado a vida toda. Em outras palavras, pode ser que logo surjam medicamentos eficientes e
seguros, mas, possivelmente, eles jamais serão capazes de impedir que a pessoa volte a engordar se não
houver mudanças permanentes de estilo de vida.
NÃO FARMACOLÓGICO
O plano terapêutico deve ser traçado de forma individualizada e instituído de maneira gradativa,
em conjunto com o paciente e a sua família, evitando-se a imposição de dietas rígidas e extremamente
restritivas. O planejamento inadequado da intervenção dietética pode levar à diminuição da velocidade
de crescimento e à redução da massa muscular.
O tratamento nutricional deve contemplar uma dieta balanceada, com distribuição adequada de
macro e micronutrientes, e orientação alimentar que permita a escolha de alimentos de ingestão habitual
ou de mais fácil aceitação.
A educação nutricional é de extrema importância e visa a habilitar o indivíduo a organizar e
controlar a alimentação, mantendo sua rotina diária. Esse processo estimula mudanças no hábito e no
comportamento alimentares de forma lenta e gradual. Deve-se enfatizar que o paciente e sua família têm
grande responsabilidade nesse processo e que, para que ele resulte em eficácia, é necessário contar com
determinação, paciência, disciplina, mudanças no comportamento e nos conceitos relacionados à
alimentação.
Todas as mudanças devem ser discutidas com o paciente. As negociações com a criança ou o
adolescente, juntamente com suas famílias, são fundamentais para manter a confiança no profissional e
dar continuidade ao tratamento. Limites são colocados, mas deve-se respeitar e perceber o momento de
vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente,
capacidade de com- preensão e de execução das novas propostas alimentares.
Durante o processo de educação, a pirâmide dos alimentos é um instrumento importante para
difundir os conceitos de variedade, moderação e proporcionalidade da alimentação. Auxilia o paciente
a quantificar as porções de alimentos e fazer substituições entre aqueles que pertencem a um mesmo
grupo e que têm valor energético similar. Com esse instrumento, é possível realizar trabalho educativo e
lúdico com a criança e o adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento
individual como em grupos de educação nutricional.
Os resultados esperados são: manutenção do peso para as crianças abaixo de 7 anos, redução
gradativa do peso para as acima desta idade e redução das morbidades. Observando que o importante é
a redução do peso ou do z-escore do IMC. As mudanças de hábitos e comportamentos alimentares
costumam ocorrer a médio e longo prazos. Quando ao atendimento individual são associados os grupos
de educação nutricional, os resultados podem ser observados mais precocemente.
▪ ABORDAGEM GERAL
Do ponto de vista didático, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:
Etapa 1 – Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentação da criança ou do

adolescente para estabelecimento das estratégias de atuação a curto e longo prazos. É importante a
“desmitificação” de conceitos inadequados e bastante difundidos relacionados às “dietas para
emagrecer”, como, por exemplo, o de comer apenas verduras e frutas. Explicar que não há alimentos
proibidos e mesmo aqueles que apresentam maior densidade energética podem ser consumidos com
moderação – menor quantidade e esporadicamente. Também é fundamental estimular o conhecimento
sobre alimentação saudável, sempre com enfoque positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos
e seguros estiverem o paciente e sua família, melhor será a adesão ao tratamento.
Etapa 2 – Avaliação do Comportamento: antes de iniciar qualquer mudança, é importante identificar

algumas atitudes comuns entre crianças e adolescentes obesos; mastigação rápida, comer na frente da
TV, ausência de horários de rotina para alimentar-se e a não realização de parte das refeições são
algumas delas. Estas inadequações devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferência,
com aquelas que a criança e sua família consideram mais simples e progredindo- -se para as de maior
grau de dificuldade. Espera-se que ao final desta etapa o paciente tenha passado a realizar seis refeições
por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia); que o intervalo entre
elas seja de cerca de três horas; que a duração da refeição seja adequada, em especial as principais, e que
aconteça em local apropriado e agradável (sentado à mesa, em ambiente tranquilo e na companhia dos
familiares).
Etapa 3 – Quantidade: nesta fase, há redução gradativa da quantidade dos alimentos consumidos em
excesso (especialmente os ricos em carboidratos simples e gorduras), com redução das porções e do
número de repetições. É um momento delicado, no qual é importante perceber os limites de cada
paciente, pois a redução abrupta pode deixá-lo com “fome” e atrapalhar a adesão e a evolução do
tratamento. O Anexo 20 apresenta o conteúdo de gordura, ácidos graxos saturados, colesterol e sódio
em alimentos frequentemente consumidos por crianças e adolescentes. Etapa
Etapa 4 – Qualidade: é a última etapa do tratamento dietético, na qual já se atingiu o controle do ganho
de peso e se obteve a adequação das quantidades ingeridas e dos comportamentos alimentares. Busca-se
a melhoria da qualidade da dieta, incentivando-se o consumo crescente de alimentos não habituais e de
grande importância nutricional (frutas, verduras, legumes, cereais integrais).
Etapa 5 – Manutenção: nesta fase, o próprio paciente, ou a sua família, utiliza as informações e os
aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar às diversas situações (festas, viagens,
cotidiano), controlando os excessos, realizando substituições, buscando atingir a alimentação
equilibrada. Nos Anexos 21 a 25 estão expostas orientações que facilitam a atuação do profissional de
saúde na sua prática diária, considerando-se as cinco etapas descritas acima.
▪ Edulcorantes não calóricos
São substâncias orgânicas capazes de conferir sabor doce aos alimentos. A principal vantagem
desse substituto do açúcar é a redução de calorias, embora, às vezes, não seja muito expressiva. Por
exemplo: ao adoçar um copo de suco, se usarmos adoçante em substituição a uma colher das de sopa de
açúcar, obteremos a redução de apenas 60 kcal, que não significam muito em relação à ingestão diária
de aproximadamente 2.000 kcal.
Habitualmente, nas alterações simples do metabolismo da glicose, como na resistência insulínica,
não há indicação formal de adoçantes. O que é feito nessas situações é ajustar a proporção de
carboidratos em relação ao valor energético total da dieta.
Em situações mais graves, como na intolerância à glicose e no diabetes mellitus já instalado, a
substituição do açúcar deve ser total, preconizando-se o uso de adoçantes.
Assim, em crianças e adolescentes obesos que não apresentam intolerância à glicose nem diabetes
mellitus, é preferível modificar o hábito alimentar, estimulando o consumo moderado de alimentos ricos
em açúcar e de doces e limitando a ingestão lipídica (Anexo 25). As bebidas gaseificadas (carbonatadas),
assim como os refrigerantes (fosfatados), que utilizam adoçantes no lugar do açúcar, causam uma série
de efeitos negativos para a saúde, como a erosão do esmalte dentário e a elevação do risco de
desenvolvimento de doenças ósseas (osteopenia e osteoporose). Além de serem utilizados em
substituição ao consumo de leite e derivados lácteos, os refrigerantes fosfatados tipo cola propiciam o
aumento da excreção urinária de cálcio.
Os adoçantes mais comuns (ciclamato, sacarina, sucralose e aspartame) não devem ser utilizados
indiscriminadamente na alimentação infantil, pois não se sabe ao certo quais são os seus efeitos a longo
prazo. Cabe destacar também que, no somatório da quantidade ingerida de adoçantes ao longo do dia,
pode-se facilmente ultrapassar as quantidades máximas diárias permitidas (Anexo 25). Algumas
alternativas têm sido desenvolvidas na indústria de alimentos visando a reduzir o conteúdo de ciclamato
e sacarina, como por exemplo a associação com o esteviosídeo (de origem natural), para evitar que se
ultrapasse o limite tolerável de cada um deles, porém ainda são poucos os estudos sobre a estévia.
▪ Alimentos “diet” e light”

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o alimento “diet” é elaborado
para regimes alimentares especiais, ou seja, aqueles destinados a indivíduos com alguma doença. Isso
não significa que seja um alimento mais saudável ou menos calórico. O termo “diet” indica a presença
de até 0,5 g de um nutriente (gordura, pro- teína, carboidrato, sódio) ou a ausência total dele para 100 g
de produto. Já o alimento “light” é aquele que apresenta redução mínima de 25% em determinados
nutrientes (açúcares, gorduras totais, gordura saturada, colesterol, sódio) ou no valor energético, quando
comparado ao alimento convencional.
Portanto, o uso de alimentos “diet” não estaria indicado para o manejo da obesidade infantil.
Além de não contribuírem para a mudança no hábito alimentar, esses produtos podem não apresentar
impacto na redução da ingestão calórica total. Ademais, contêm adoçantes que não foram sufi
cientemente estudados para serem usados com segurança, a longo prazo, na faixa etária pediátrica.
Os alimentos “light”, especialmente aqueles com redução do conteúdo de gordura, apesar de
frequentemente apresentarem custo mais elevado, podem ser usados como coadjuvantes no tratamento
dietético.
▪ Atividade física
A atividade física (tanto a lúdica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da criança
desde os primeiros anos de vida. Com a adoção de um estilo de vida mais ativo, reduz-se o sedentarismo
e mantém-se o peso adequado. O envolvimento da família por meio do incentivo e da participação na
prática de atividade física também é importante.
Uma comissão do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que as crianças
em idade escolar participem pelo menos 60 minutos por dia de atividade física moderada a vigorosa, que
para seu desenvolvimento é adequada e agradável.
Esses 60 minutos de atividade física diária devem incluir atividades que fortalecem músculos e
ossos em pelo menos três dias por semana. A atividade pode ocorrer no contexto de brincadeiras, jogos,
esportes, trabalho, transporte, recreação, educação física ou estar prevista no exercício.
A Associação Americana de Cardiologia faz algumas recomendações de atividades para crianças e

adolescentes para prevenção das doenças cardiovasculares. Entre elas temos:
• Praticar diariamente atividade física moderada ou vigorosa durante 60 minutos (no mínimo)
• A atividade física para crianças deve ser lúdica.
• Para os adolescentes, exercícios de resistência (10 a 15 repetições), com intensidade moderada,

podem ser combinados com atividade aeróbica.
• Diminuir o tempo tomado com atividades sedentárias (TV, videogames, computador, tempo ao
telefone) para no máximo duas horas por dia.
As orientações descritas devem ser adaptadas para as crianças e os adolescentes obesos, levando-
se em conta a habilidade física do indivíduo e as limitações decorrentes da sua condição nutricional,
para o estabelecimento das metas possíveis. Cabe ressaltar que os exercícios físicos recomendados são
os de baixo impacto, para poupar as articulações, devendo-se dar preferência aos realizados na água.
As crianças têm uma grande vantagem sobre os adultos: ainda estão crescendo. O crescimento e
o desenvolvimento consomem muita energia, principalmente durante a puberdade. Assim, uma criança
com sobrepeso que mantém seu peso inalterado por um ano pode na verdade corresponder a um adulto
que perde 4,5 kg ou mais, dependendo da idade da criança e de seu ritmo de crescimento.
Mudança de pequenos hábitos no dia a dia podem contribuir para maior atividade termogênica,
exemplos:
1) Usar as escadas em vez do elevador
2) Incentivar a criança a ajudar nas tarefas domésticas que exigem atividade física, tais como:
jardinagem, lavar a louça, arrumar a cama, organizar brinquedos...
3) Incentivá-la a fazer intervalos de cinco minutos “para se alongar” a cada 30 minutos que passem
paradas (como diante da televisão, do computador, fazendo o dever de casa)
4) Caminhar ou andar de bicicleta pequenas distâncias.
5) Incentivar e brincar (família e criança) com jogos recreativos.
A matroginástica teve origem na Espanha e posteriormente foi mais sistematizada na Alemanha,
visando o relacionamento familiar. Tem como características a utilização de música, atividades
predominantemente lúdicas, inexistência da competição, utilização das formas básicas de movimento
(andar, correr, saltar, rolar...), desenvolvimento do trabalho de imitação, cooperação, interação e
expressão. Podem-se utilizar elementos como bolas, cordas, bastões, bexigas.
A mãe pode contribuir para os cuidados com o seu filho em relação à desnutrição ou obesidade
desde a sua gravidez. “A mãe precisa ter uma alimentação adequada e saudável e praticar atividade
física. Essas atitudes vão favorecer a saúde do seu filho em longo prazo. E depois que a criança nasce, a
mãe deve alimentá-la apenas com leite materno até os seis meses de vida e manter o aleitamento até os
dois anos de idade. Também não se deve oferecer açúcar nos primeiros dois anos de vida da criança.
Essas ações já vão reduzir bastante os agravos nutricionais na criança”.
Os cuidados com a alimentação da criança devem perdurar para que o objetivo seja alcançado na
vida adulta. “Durante a introdução alimentar, a mãe deve priorizar os alimentos saudáveis, in natura, e
evitar os processados e ultraprocessados, como biscoitos recheados, sucos de caixinha e papinhas
industrializadas. Deve oferecer frutas e deixar o açúcar de lado. Além da alimentação, os pais também
devem estimular a atividade física desde a infância. Se a criança cresce com hábitos mais saudáveis, as
chances dela ser um adulto mais saudável são enormes.”
o Alimentação saudável
Para evitar a obesidade ou a desnutrição é preciso se alimentar de forma mais adequada e

saudável. E uma alimentação saudável não é composta por comida ruim ou sem gosto. “O que há de se
ter em mente é que macarrão instantâneo e fast food não são saudáveis e não vão fazer bem. Uma
alimentação variada, rica em nutrientes, colorida, baseada em alimentos in natura ou minimamente
processados, como arroz, feijão, legumes, frutas e verduras é o essencial para uma vida saudável”.
Dicas para uma alimentação saudável e adequada:
• Tenha uma dieta variada e rica em alimentos in natura ou minimamente processados.

• Tenha sempre à mesa frutas, legumes e verduras.
• Prepare suas refeições em casa e, se necessário, congele o almoço ou jantar em pequenas porções.
• Evite gorduras saturadas, sal, açúcar e alimentos ultraprocessados.
A ingestão calórica deve estar em equilíbrio com o gasto calórico. Para evitar um ganho de peso
não saudável, as gorduras não devem exceder 30% da ingestão calórica total.
As gorduras saturadas devem representar menos de 10% da ingestão calórica total. O consumo
de gorduras trans, por sua vez, deve ser inferior a 1% do consumo total. Para isso ser possível, o
consumo de gorduras deveria ser modificado para reduzir as gorduras saturadas e trans para gorduras
insaturadas, com o objetivo de eliminar a gordura trans produzida industrialmente.
Limitar o consumo de açúcares livres para menos de 10% da ingestão calórica total faz parte de
uma alimentação saudável. Uma redução adicional para menos de 5% é sugerida para benefícios
adicionais à saúde.
Manter o consumo diário de sal abaixo de 5g (o equivalente a menos de 2g de sódio) ajuda a
prevenir a hipertensão e reduz o risco de doença cardiovascular e AVC entre a população adulta.
I. OBESIDADE
Dentre as comorbidades associadas à obesidade existem evidências de forte relação com

inflamação, impacto negativo na resposta imunológica, processo aterosclerótico e doença
cardiovascular. Na infância e na adolescência, o excesso de peso está diretamente associado com às
concentrações elevadas de insulina plasmática e perfil lipídico alterado, além de hipertensão arterial, e
esse conjunto de eventos pode levar ao surgimento prematuro de doença cardiovascular na vida adulta.
A obesidade infantil leva a inflamação vascular, predispondo a aterosclerose em uma idade
precoce. Também, na infância, valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica acima do percentil 95
para sexo, idade e percentil de estatura, são considerados alterados e valores entre o percentil 90 e 95
identificam o estado de pré-hipertensão.
Outra comorbidade é o maior risco de lesões em membros inferiores, além disso, os pacientes
obesos com fraturas do fêmur e da tíbia têm lesões mais graves, e predisposição a maior morbidade e
mortalidade. A atividade física programada e regular parece estar associada a mudanças no estilo de
vida e na composição corporal, sendo importante na promoção de saúde e prevenção de doenças
cardiovasculares, metabólicas e musculoesqueléticas desde a infância. O efeito da atividade física
aeróbica pode reduzir o perfil lipídico de crianças e adolescentes, além de melhora da sensibilidade à
insulina, diminuição do IMC, da pressão arterial, da frequência cardíaca e, por consequência, do risco
cardiometabólico.
No entanto, com a evolução tecnológica, crianças e adolescentes reduziram o tempo gasto em
atividades com maior dispêndio energético, o que pode ter contribuído para o aumento da prevalência
de obesidade nessa população. Assim, o tempo de lazer sedentário entre adolescentes, incluindo tempo
em frente à televisão, vídeo game e computador, deve ser limitado a duas horas diárias, com o objetivo
de evitar efeitos negativos no peso corporal e em outros desfechos de saúde. Assim, informações sobre
prevalência e tendência de comportamento sedentário são fundamentais para o desenvolvimento de
intervenções mais eficazes para redução da inatividade física entre crianças e adolescentes.
Pouco se sabe sobre a influência de fatores psicossociais, como a modelagem de função familiar
e a rede social no desenvolvimento e manutenção da obesidade infantil. Associado aos ideais de beleza
específicos do gênero, mas a interação social com grupos de pares pode promover a estabilização do
peso ou sua perda em crianças. Conseqüências psicossociais negativas da obesidade infantil podem
refletir o grau de viés de peso e maus tratos que afetam a criança e a intensa angústia dessas crianças
exige uma intervenção mais oportuna.
II. DESNUTRIÇÃO
O desmame precoce pode causar desnutrição em crianças entre 0 e 2 anos de idade. De modo
geral, o desmame no Brasil se dá em torno de duas semanas ou num período menor do que três meses
de idade. A alimentação introduzida normalmente é insuficiente para satisfazer as necessidades dos
lactentes entre famílias de baixo poder aquisitivo. Além disso, as condições sanitárias insatisfatórias e
práticas inadequadas de higiene acompanham a desnutrição, o que favorece a ocorrência de parasitoses,
infecções e diarreia. O apetite diminui por causa das dores abdominais e às vezes da febre. A criança
passa a comer menos do que o normal e provavelmente menos do que precisa para ter um crescimento
e desenvolvimento normais.
Crianças provenientes de famílias de baixa renda apresentam um risco maior relacionado a
deficiências alimentares. Além disso, condições sanitárias precárias contribuem para o aparecimento de
infecções, parasitoses e da desnutrição.
Fatores culturais influenciam muito o consumo de alimentos. Mitos, crenças e tabus podem
interferir negativa ou positivamente nos aspectos nutricionais, sendo mais comuns os prejuízos que os
benefícios.
Quanto mais alta a renda, maior é o gasto com hortaliças, frutas e outros elementos variados. A
dieta, é claro, tem melhor qualidade. Quanto menor a renda, maior o comprometimento tanto da
qualidade quanto da quantidade de alimentos consumidos.
A busca de adolescentes e jovens pela imagem corporal ideal pode levá-los a atingir valores
inadequados de Índice de Massa Corporal (IMC) e apresentar transtornos alimentares. Particularmente
os adolescentes, por estarem em processo de formação da identidade, ficam mais susceptíveis às
influências de modelos físicos idealizados, veiculados pela mídia e pares. Engajam-se, assim, em
comportamentos de risco à saúde, visando a atingir a configuração corporal tida como ideal.
Dentre os fatores relacionados ao desenvolvimento de transtornos alimentares e IMC inadequado
estão algumas variáveis psicológicas, como o déficit na elaboração da imagem corporal, a baixa
autoestima e o maior nível de estresse.
Inicialmente, para estudar essas relações, é básico definir se a pessoa está abaixo do peso, na
normalidade, com sobrepeso ou obesidade, usando-se como parâmetro o IMC.
A anorexia nervosa é caracterizada pela restrição da ingesta calórica, peso corporal baixo em
relação à idade, gênero e desenvolvimento, apresentação de medo intenso de ganhar peso ou de
engordar, ou o comportamento persistente que interfere no ganho de peso, presença de perturbação na
forma de perceber o corpo e ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso. No
outro quadro clínico, na bulimia nervosa, ocorrem episódios recorrentes de compulsão alimentar e
comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, no
mínimo uma vez por semana, durante três meses. A compulsão alimentar pode ser influenciada por altos
níveis de estresse, que levam a um aumento da concentração de cortisol, o qual estimula a ingestão de
alimentos. Considerando-se que a compulsão alimentar é um dos sintomas de bulimia, podendo levar a
um aumento do IMC, percebe-se a importância de se avaliar os níveis de estresse de adolescentes e
jovens.
Há, porém, um terceiro quadro, ainda não catalogado como doença no Manual de Diagnóstico
de Transtornos Mentais DSM-5 a vigorexia. Este quadro envolve uma preocupação de não ser
suficientemente forte e musculoso, o que acarreta sérias perturbações no desempenho de atividades
sociais ou ocupacionais, pois leva os indivíduos a dedicarem horas do dia a práticas esportivas e à
ingestão de anabolizantes. A autoavaliação quanto ao corpo pode ser influenciada indevidamente pela
forma e peso corporais. Mas, essa alteração não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia
nervosa, podendo ocorrer também em transtornos dismórficos corporais, como a vigorexia, em homens
ou mulheres.
A insatisfação corporal pode ser compreendida como um incômodo que o indivíduo vivencia em
relação aos aspectos de sua aparência física.
Em um estudo foi avaliado alguns parâmetros dos quais serão apresentados abaixo:
Houve diferenças de gênero em relação à imagem corporal, com a maioria das meninas desejando
emagrecer e a maioria dos meninos querendo engordar. Identificou-se um alto nível de insatisfação
corporal na amostra, especialmente nos meninos. Constatou-se mais disfunção dos padrões alimentares
nas meninas do que nos meninos. Estes apresentaram uma autoestima dentro da média, assim como as
meninas; mas, entre aqueles com baixa autoestima, houve prevalência de meninas.
O estresse foi identificado em toda a amostra do presente estudo, em níveis acima da média. Essa
condição de altos níveis de estresse, como já mencionado, aumenta a liberação do cortisol, estimulando
a ingestão de alimentos e, por consequência, a compulsão alimentar. Essa situação se agrava no caso
das meninas, que possuem maiores oscilações hormonais e estão sujeitas a condições culturais, como o
acúmulo de tarefas cotidianas. Essa relação de gênero foi confirmada nesta amostra, em que as meninas
apresentaram maiores níveis de estresse.
De outro lado, observou-se que os altos níveis de estresse apresentaram uma correlação
inversamente proporcional com a autoestima no presente estudo, de modo que esses adolescentes sob
estresse tendem a apresentar menor autoestima. Essa relação tem sido apontada por outros estudos,
tornando a questão da prevenção do estresse de relevância para romper um possível ciclo entre estresse,
baixa autoestima, insatisfação com o corpo e desenvolvimento de psicopatologias. Contudo, a

autoestima por si só não se correlacionou ao comportamento alimentar compulsivo, assim como não
foram encontradas relações entre a autoestima e outro tipo de compulsão, no caso, por compras.
Em relação à imagem corporal, de acordo com as análises aqui apresentadas, meninas indicaram
desejo de perder peso, e os garotos, em sua maioria, gostariam de aumentar sua massa muscular,
confirmando estudos da área focalizam ainda importante aspecto não aferido por esta pesquisa, mas que
pode contribuir para compreensão do resultado no sexo masculino: homens que assistem mais televisão
e leem revistas de saúde masculinas apresentam maior tendência querer um corpo musculoso. Assim,
vê-se que, durante a adolescência e o início da vida adulta, há uma preocupação com o corpo, porém,
em caso de não aceitação do corpo, pode acarretar nos jovens altos índices de insatisfação corporal,
como os que foram constatados neste estudo pelo Silhouette Matching Task, com 76,4% das meninas e
81,1% dos meninos insatisfeitos com o corpo.
O bullying é um fenômeno comum ao ambiente escolar, que ocorre entre crianças e adolescentes
envolvendo agressões física, verbal ou psicológica, intencionais e contínuas. É protagonizado por um ou
mais agressores, com objetivo de causar danos e prejuízos a alguém ou a um grupo percebidos como
frágeis e com características físicas, socioeconômicas, étnicas e de orientação sexual específicas, em
situações em que a vítima não tem condições de se defender ou reverter à situação.
O fenômeno tem sido considerado um fator de impacto prejudicial ao desenvolvimento biológico

e psicossocial dos envolvidos, o que tem gerado uma grande preocupação acerca da violência e
agressividade nas escolas por parte dos educadores, pais e pesquisadores. Os prejuízos destacam-se em
problemas fisiológicos como desordens alimentares e cardíacas, transtorno do sono e enxaquecas, além
dos problemas de conduta, baixa autoestima, transtornos de humor e de ansiedade e desorganização das
referências pessoais e institucionais das pessoas envolvidas.
Dentre as diversas variáveis relacionadas ou associadas ao bullying são evidenciadas neste

trabalho algumas das mais prevalentes:
a. o fenômeno da violência doméstica exposto direta e indiretamente às crianças e

adolescentes;
b. os processos de gestão educacional;
c. o envolvimento com criminalidade
d. a ansiedade social como repercussão clínica do bullying.
No que se refere a tais temáticas, destacam-se os estudos das relações sociais e interpessoais,
comportamentos, atitudes e crenças que podem favorecer e propiciar outros fatores de risco ou proteção,
dependendo da qualidade das relações no ambiente considerado, ao desenvolvimento biológico e
psicossocial dos envolvidos.
Nesse sentido, compreender, sobretudo os aspectos psicossociais e de saúde correlacionados e

associados ao bullying requer o conhecimento de informações obtido através de pesquisas de revisão de
literatura por meio de estudo bibliométrico, que auxiliem no desenvolvimento e na promoção de
estratégias de intervenção, bem como de espaços no ambiente educacional mais saudáveis ao
desenvolvimento de crianças e adolescentes, os principais personagens e atores das situações de bullying.
O bullying, assim como toda forma de violência, é um fenômeno de causalidade complexa e de

múltiplas formas de manifestações. Os aspectos referidos neste estudo necessitam de uma investigação
unificada por evidenciarem o contexto multidimensional do bullying. As variáveis estudadas referem-se
ao contexto doméstico e familiar que representa o âmbito que assegura suporte emocional e primeira
socialização de crianças e adolescentes; ao processo de administração escolar, que por sua vez deve
permitir ou possibilitar a ampliação das redes de socialização e suporte social além da aquisição de
conhecimento; à vivencia em comunidade que, quando circunscrita pela criminalidade, pode se tornar
um fator prejudicial desencadeado pelo envolvimento, muitas vezes, precoce com atividades ilícitas; ao
desempenho pessoal, pois quando acometido por um transtorno de ansiedade como a ansiedade social,
o indivíduo, em médio e longo prazo, apresenta comprometimento dos relacionamentos interpessoais,
das atividades laborais e familiares; e, por fim, aos seguimentos profissionais e assistenciais, os quais, na
tentativa de redução ou eliminação dos prejuízos e problemas ocasionados pelo bullying, tem buscado
traçar medidas de solução por meio de programas de intervenção. A associação dos fatores psicossociais
descritos e o estudo unificado dos mesmos são importantes por permitirem um entendimento mais
completo dos fatores dinâmicos e interligados envolvidos no fenômeno bullying.
• Bullying e Violência Doméstica
No que concerne aos resultados divulgados pelos artigos a respeito da relação entre VD
e bullying, foi constatado que, dentre as crianças e/ou adolescentes vítimas diretas e/ou indiretas
de VD, 2,2% delas tornaram-se agressoras (bullies), 15,6% eram vítimas e 35,6% eram
simultaneamente bullies e vítimas. Além disso, 17,8% das publicações analisadas mostraram que
vítimas de VD foram bullies em alguma situação, vitimizadas em outras e, simultaneamente,
agressora e vítima tanto de bullying quanto de VD. Por fim, 13,3% dos artigos não relataram
qualquer relação direta entre a violência doméstica e o bullying; e 15,6% não especificaram a
relação.
Quanto aos prejuízos desencadeados pela associação entre bullying e VD, foram
verificados problemas psicológicos e fisiológicos (27,3%) ou exclusivamente problemas
psicológicos (21,2%). Além desses problemas, foram relatados os de cunho psicológico e social
em 16,7% das publicações e em 13,6% simultaneamente os problemas físicos, psicológicos e
sociais. Dentre os problemas fisiológicos, 12,% dos artigos destacavam dores de cabeça,
desordens alimentares e cardíacas, transtornos do sono e consumo de drogas e álcool. Entre os
problemas sociais e de conduta mais comuns, 7,6% das publicações relataram movimentos
corporais tensos, choro, comprometimento das relações interpessoais e das habilidades sociais,
repetição intencional das condutas agressivas e violentas e queda no desempenho acadêmico e
escolar.
• Gestão Educacional/Escolar e Bullying
Observou-se que os educadores sustentam crenças diferentes quanto ao sexo (gênero) dos
alunos e seu envolvimento com o bullying em 32% das publicações. Um exemplo é a tendência
em acreditar que o bullying direto do tipo físico praticado pelos meninos é comum ao período de
desenvolvimento; denotando menor probabilidade de intervenção. Segundo Farrington e
Ttofi(2009) em seu estudo sobre intervenção em bullying, os educadores e principalmente, os
professores são centrais na prevenção e diminuição de do bullying. Sendo importante observar
suas concepções sobre essa agressividade e como elas podem interferir na forma de intervir no
contexto escolar.
Os níveis de clareza na definição do bullying dada pelos educadores estavam presentes em

52% dos estudos. Abarca-se aqui tanto o que é considerado bullying pelos educadores quanto a
coerência de ações entre eles quando na intervenção. O desconhecimento, por exemplo, de outros
tipos de bullying mais difíceis de detectar como o cyberbullying e o bullying indireto não permitem
uma coerência em tais ações podendo gerar uma sensação de desconforto e indiferença nos alunos
• Criminalidade e Bullying
Em relação aos resultados divulgados pelos artigos a respeito da relação existente entre
criminalidade e bullying, em 56% das publicações foi encontrada associação positiva entre
agressores de bullying e criminalidade; em 32% foi relatada relação positiva entre estas duas
variáveis, mas sem especificar o papel exercido nos episódios de bullying; 8% encontraram relação
apenas para agressores-vítimas e 4% não encontraram nenhuma associação. Com relação às
vítimas de bullying, 32% dos artigos não encontraram nenhuma associação, 28% não analisaram
as vítimas e apenas 8% acharam alguma relação.
Os estudos acerca do bullying têm abrangido variáveis que auxiliam na compreensão das
tipologias de agressão, nos modos de vitimização e prejuízos ou impactos desencadeados na vida dos
envolvidos. Entender melhor a relação entre o bullying e a violência doméstica, por exemplo, permite
apreender um ciclo de violência ao qual crianças e adolescentes podem estar expostos. Uma interface
com a gestão escolar permite entender melhor a realidade das escolas envolvidas com planejamento de
ações que possam deter o bullying. Os impactos gerados pelo fenômeno devem ser melhor entendidos,
na tentativa de ampliar o conhecimento sobre as consequências dos atos violentos na criminalidade a
médio e longo prazo, e na socialização adulta, quando incapacita laboral e emocionalmente os
envolvidos.
• Violência Doméstica e Bullying
No que concerne à associação entre violência doméstica e bullying, a pesquisa permitiu verificar
um aumento de estudos com essa temática, os quais ressaltam a importância da identificação dos
prejuízos dessa relação no desenvolvimento de crianças e adolescentes e para melhorar o conhecimento
do contexto que a envolve. Além disso, devem visar ao desenvolvimento de estratégias de intervenção
que cessem a situação de violência na família e de bullying e vitimização no contexto escolar.
Nos estudos de prevalência sobre a referida associação, como, por exemplo, o de Bauer et al.
(2006), realizado com 112 indivíduos de ambos os sexos, com idades entre 6 a 13 anos, verificou-se que
61% das crianças estavam em situação de bullying, 55% em situação de vitimização e, destes, 97%
dos bullies foram também expostos à violência por parceiros íntimos (Intimate Partner Violence, expressão
utilizada no inglês). É interessante destacar que o objetivo geral desses estudos, através da utilização da
Escala Tática de Conflitos-2 (CTS-2), foi o de identificar o bullying e a vitimização em crianças que foram
expostas à violência por parceiros íntimos.
• Gestão Educacional e Bullying
As publicações sobre gestão do espaço escolar em situações de bullying apresentaram fatores

complexos que merecem atenção de pesquisadores, como, por exemplo, o impacto das ações de diretores
e outros educadores escolares na prevenção e promoção de ambiente saudável e protetivo. Ressaltaram
ainda a importância de professores adequadamente preparados no processo de intervenção.
Biggs, Vernberg, Twemlow, Fonagy e Dill (2008) sustentam que sem a adequada aderência dos
professores, os programas de intervenção não apresentarão efetividade. Esse tópico se revela
preocupante quando se observa as condições de trabalho do professor na rede pública diante de escolas
depredadas e da falta de apoio da família. Tal preocupação não se difere quando se trata de contexto
privado onde não há dano patrimonial, mas sim casos de violência velados ou não divulgados, já que a
relação da escola com a família e com a comunidade é marcada também pela prestação de serviços.
• Ansiedade Social e Bullying
O levantamento sobre os artigos acerca da relação entre bullying e ansiedade social mostrou-se
importante, pois alguns estudos ressaltaram diretamente a relação entre bullying e ansiedade Social.
Gladstone et al. (2006) considera que a exposição ao bullying é um preditor para ansiedade social e
agorafobia por desencadear altos índices de ansiedade. O autor destaca, no entanto, que não são todas
as vítimas de bullying que desenvolvem a Fobia Social na idade adulta, mas naquelas que a desenvolvem,
o transtorno é pouco estudado.
Em relação aos temas dos artigos, nos estudos em que os sujeitos da pesquisa eram adultos, foram
abordadas as relações entre bullying na infância e adolescência e episódios de violência no trabalho
(mobbing) na idade adulta, assim como com outros tipos de violência na idade adulta. Houve destaque
para o número elevado de resultados de estudos sobre transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em
suas manifestações físico-químicas e psicológicas. Classificado pelo DSM-IV como uma forma de
ansiedade, o TEPT mostrou-se mais sistematicamente estudado do que a Fobia Social, devendo ser alvo
de uma maior investigação sobre similaridades e diferenças entre os dois tipos de ansiedade. Os artigos
encontrados como referentes à associação entre bullying na infância e adolescência e Ansiedade Social
na idade adulta são de grande relevância para o melhor entendimento do tema e servirão de base para
pesquisas futuras.
Transtornos alimentares (TAs) são caracterizados por um cortejo sintomatológico florido, que
abrange sintomas físicos e psíquicos variados, tais como: padrão perturbado de alimentação, distorção
acentuada da imagem corporal, funcionamento obsessivo-compulsivo e dificuldade no controle de
impulsos. Os principais tipos de TAs são: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e Transtorno
da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP).
O Índice de Massa Corporal (IMC), que resulta da divisão do peso em quilogramas (kg) pela
estatura em metros elevada ao quadrado, é considerado normal (eutrófico) quando se situa entre 18,5 e
24,9, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2000). Na AN, o peso corporal está muito aquém
do esperado e não é incomum encontrar pacientes com IMC abaixo do limite considerado compatível
com a vida. Já na BN, via de regra o peso está adequado ou até um pouco acima do padrão de
normalidade.
A AN se caracteriza pela recusa do indivíduo em manter o peso corporal dentro do mínimo

esperado para sua idade e altura (medido pelo IMC), medo intenso de ganhar peso e alteração
significativa na percepção da forma e tamanho corporal. A AN se divide em dois
subtipos: Restritivo e Compulsão Periódica/ Purgativo. No subtipo Restritivo, o baixo peso é alcançado e
mantido por meio de dietas, jejuns e excesso de exercícios físicos. No subtipo Compulsão Periódica/
Purgativo, o indivíduo, além de fazer dietas e/ou jejuns, e/ou excesso de exercícios físicos, também
apresenta, no episódio atual, comportamentos compulsivos e/ou purgativos, como vômitos
autoinduzidos, uso de laxantes, diuréticos e/ou enemas.
A BN caracteriza-se por compulsão alimentar periódica e adoção de métodos compensatórios

inadequados para evitar ganho de peso, como vômitos autoinduzidos, uso de laxantes, diuréticos e
enemas. As compulsões e comportamentos compensatórios devem ocorrer, no mínimo, duas vezes por
semana durante três meses.
Os sintomas graves e persistentes impactam a qualidade de vida (QV) dos pacientes com prejuízos
significativos. Isso fica mais compreensível quando se consideram os aspectos psicossociais envolvidos.
Em relação ao perfil psicológico desses pacientes, a literatura aponta que indivíduos com AN do subtipo
purgativo tendem a ser mais impulsivos do que os do subtipo restritivo, sendo estes mais obsessivos e
perfeccionistas. Além disso, também costumam apresentar baixa autoestima, sentimento de
desesperança, desenvolvimento insatisfatório da identidade, tendência a buscar aprovação externa,
hipersensibilidade à crítica e conflitos nas questões relacionadas à autonomia versus independência.
Pacientes com BN costumam experimentar pensamentos e emoções desadaptativas, autoestima
flutuante, sendo comum apresentarem atitudes caóticas em várias esferas da vida, como os estudos, vida
profissional e relações amorosas.
Em estudo que buscou investigar o perfil psicológico de pacientes com AN e BN por meio de
instrumentos de avaliação psicológica, identificaram que a capacidade intelectual desses indivíduos
permanece preservada, embora se observe dificuldade de utilização eficiente dos recursos cognitivo-
racionais devido à propensão à invasão afetiva. Em decorrência desse modo de funcionamento e da falta
de controle sobre os fatores indicativos de imaturidade emocional há um marcado comprometimento da
capacidade produtiva. A contenção dos impulsos encontra-se prejudicada, o que pode desencadear
episódios de auto e hétero-agressividade. A falta de elaboração dos conflitos psíquicos vivenciados na
internalização das imagos parentais compromete a consolidação da identidade pessoal e da relação
amadurecida com o outro, sendo que os relacionamentos profundos são vivenciados como ameaçadores
e tendem a ser evitados. São frequentes os sentimentos de solidão, isolamento, incompreensão,
desamparo e desesperança. Devido à frágil estrutura egóica, em situações de maior vulnerabilidade
emocional esses pacientes costumam recorrer a movimentos regressivos, buscando se defender de
vivências catastróficas de dispersão e perda dos limites da própria identidade. Isso se manifesta na
manutenção de um padrão de relacionamento infantil com os pais (e demais cuidadores), baseado em
vínculos simbióticos e regressivos, o que obstrui os movimentos expansivos que impulsionariam o
indivíduo rumo à diferenciação e ao crescimento emocional.
Por implicarem na apresentação de um conjunto de sintomas graves por longos períodos e

acarretarem intenso sofrimento físico e psíquico, além de inúmeras limitações cotidianas, os TAs
repercutem consideravelmente na QV dos pacientes. Por essas razões, na última década, a literatura tem
buscado investigar, por meio de distintas estratégias metodológicas, o impacto desses transtornos na QV
dos indivíduos acometidos.
Os resultados mostraram que, no Componente Mental do SF-36, o domínio que se mostrou mais
comprometido foram os Aspectos Emocionais (32,5±40,2). Esse domínio se refere à satisfação do
indivíduo com a quantidade de tempo e a qualidade de empenho com que se dedica às suas atividades
cotidianas. Outros domínios comprometidos do Componente Mental foram: Saúde Mental (37,10±24,1),
que se refere à sensação de desânimo, nervosismo e depressão, e Vitalidade (37,37±23,7), domínio
relacionado à perda de energia vital. O domínio menos comprometido do Componente Mental foi o
relacionado aos Aspectos Sociais (46,25±26,6), que se refere ao comprometimento das relações sociais
devido ao estado de saúde. Nota-se que, ainda que comparativamente corresponda ao domínio menos
prejudicado do Componente Mental do instrumento utilizado, o escore médio obtido encontra-se
rebaixado.
Entre os domínios do Componente Físico do SF-36, o mais preservado foi a Capacidade

Funcional (73,7±23,8), que se refere à capacidade de manter atividades físicas básicas e rotineiras, como
andar, tomar banho e subir escada; seguido pelos domínios Dor (53,06±35,7) e Estado Geral de
Saúde (51,65±22,2), que se refere à percepção do indivíduo acerca da própria saúde. No que concerne
ao Componente Físico, o domínio mais prejudicado foram os Aspectos Funcionais (43,75±44,4). Esse
domínio se relaciona ao nível de comprometimento do indivíduo em relação à execução das atividades
laborais ou de vida diária.
Os resultados do presente estudo indicam comprometimento em diversos componentes da QVRS

de pacientes com TAs que se encontravam em atendimento em um serviço especializado, em especial
os relacionados à esfera afetivo-emocional. Esse dado é corroborado pela literatura da área, uma vez que
estudos que tiveram por objetivo avaliar a implicação dos TAs na QV, por meio de instrumentos
diversos, identificaram maior prejuízo na QV de pacientes com TAs em relação à população geral e
também prejuízo semelhante em comparação a pacientes com outros transtornos psiquiátricos graves e
persistentes, como transtorno esquizofrênico, depressão maior e transtorno de pânico, nas quais há
maior comprometimento dos componentes mentais, principalmente da saúde mental, organização
emocional e vitalidade, assim como menor bem-estar existencial em relação ao apresentado pelo grupo
controle.
Nos domínios que compõem o Componente Físico da QVRS, chama a atenção os resultados
obtidos nos Aspectos Físicos. Foi constatado comprometimento total desses aspectos em grande parte
dos participantes (17 pacientes pontuaram zero nesse domínio), o que contrastou, por outro lado, com a
preservação total desse aspecto em uma parcela minoritária de participantes.
Comparando os resultados dos Componentes Mentais e Físicos do SF-36, observou-se maior

comprometimento dos primeiros. Esse dado pode estar relacionado ao tratamento especializado que os
participantes recebem, uma vez que os pacientes tendem a apresentar melhoras substancialmente
menores depois de um ano de tratamento, sendo estas mais relacionadas aos domínios físicos do que aos
mentais. De modo semelhante, os aspectos mais comprometidos da QVRS dos participantes foram:
Aspectos Emocionais, Saúde Mental e Vitalidade, confirmando o impacto do adoecimento nos aspectos
mentais dos pacientes com TAs.
A idade do paciente é ressaltada na literatura como uma variável importante na compreensão da

QVRS dos indivíduos com TAs. Esse achado foi confirmado no presente estudo, uma vez que os
participantes jovens, isto é, que se encontravam na faixa etária dos 16 aos 21 anos, apresentaram valores
significativamente superior nos domínios da QVRS. Desse modo, percebe-se que participantes mais
jovens tendem a apresentar melhor padrão de QVRS do que os adultos. Esse achado sugere que aqueles
pacientes cujo transtorno tende a seguir um curso crônico estão mais propensos a apresentarem maior
deterioração da QVRS.
Em relação aos diagnósticos de AN e BN, não existe consenso na literatura sobre as diferenças
em termos da QVRS. Alguns estudos identificaram menor prejuízo em pacientes com AN em relação
aos pacientes de outros grupos diagnósticos. Outros estudos apontam menor comprometimento no SF-
36 de pacientes com AN, embora as limitações emocionais tenham se mostrado significativamente mais
prováveis e associadas a relatos de depressão, comportamento autodestrutivo e ideação suicida. Além
disso, também foram encontrados estudos que não identificaram diferenças estatisticamente significantes
na QVRS entre as diversas categorias diagnósticas. Os resultados da presente investigação indicam que
pacientes com AN obtiveram melhores escores na QVRS.
Um fator reconhecido na literatura como influenciador na QVRS de pacientes com TAs é a

presença ou não de episódios de purgação, sendo que o uso de método purgativo tem sido correlacionado
com a piora dos Componentes Mentais. Esse achado não foi corroborado nos resultados do presente
estudo, uma vez que não se observaram diferenças significantes em qualquer componente do SF-36 em
relação a apresentar ou não episódios de purgação.
Dentre as estratégias de intervenção oferecidas nos serviços de TAs figuram, com destaque, as
psicoterapias nas modalidades individual, em grupo e familiar, e a terapêutica medicamentosa. Estudos
indicam melhora significativa dos sintomas ansiosos e depressivos e também no peso ponderal, em
decorrência do seguimento do plano terapêutico instituído. Pacientes em tratamento há pouco tempo
apresentam menores índices de QVRS em relação a pacientes mais antigos ou que já receberam alta.
Pacientes que já haviam recebido alta havia seis meses apresentaram mudanças positivas no estilo de
vida relacionadas ao lazer, situação financeira, relacionamentos familiares e à percepção de sua saúde
mental. Em contrapartida, estudo realizado com pacientes com AN após quatro anos de alta apontou
que 50% ainda sofriam com períodos de recidiva, alternados com remissão dos sintomas, 80%
alcançaram normalização do peso e 20% ainda preenchiam os critérios diagnósticos do DSM-IV para
AN. Atualmente, tem sido enfatizada a necessidade de incluir no tratamento os familiares como
estratégia para aumentar a adesão dos pacientes ao plano terapêutico instituído e incrementar sua QV.
Não é novidade que o momento atual pelo qual estamos passando tem despertado em todos cada
vez mais a ansiedade, o estresse e também o tédio, devido à Pandemia do Covid-19 e ao distanciamento
social. Junto a isso, além dessa situação de estarmos impossibilitados de fazer algumas atividades e
tendo de ficar mais tempo dentro de casa, esse tédio implica também em alguns hábitos mais
compulsivos, como a ingestão de maior quantidade de alimentos, por exemplo.
É natural que uma das consequências do contexto atual seja o maior consumo de alimentos.
Devido a alguns vazios impostos pela própria quarentena e também pelo aumento de estresse. Tudo isso,
desencadeia a sensação de descontrole, distanciamento ou pausa nas metas previstas para o ano que
corre. Esse descontrole é inevitável, trazendo ainda maior desmotivação.
Assim como é compreensível comer um pouco a mais, devido a um contexto específico, como
agora, também podemos exagerar em momentos como festas de final de ano, ou em um final de semana
com amigos. E precisamos entender que isso não significa uma compulsão alimentar. Mas afinal, o que
é de fato compulsão alimentar? É um transtorno?
O Transtorno de Compulsão Alimentar se caracteriza por episódios recorrentes de compulsão

que são acompanhados de algumas características específicas, as quais causam sofrimento marcante,
como:
• Ingerir uma quantidade de comida muito maior do que o esperado em um período determinado
(normalmente inferior a duas horas);
• Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio;
• Comer mais rapidamente que o normal;
• Comer até se sentir desconfortavelmente cheio;
• Ingerir grandes quantidades de alimento sem estar com sensação física de fome;
• Comer sozinho, por vergonha do quanto se come;
• Sentir-se desgostoso, deprimido ou muito culpado logo em seguida.
Quando há essas características de maneira recorrente, ou seja, esse comportamento se mantém
ao longo de dias, semanas ou meses e você o associa a sentimentos negativos, de difícil controle, está na
hora de pedir ajuda. A compulsão alimentar tem tratamento e, o quanto antes você reconhece os
prejuízos, bem como admite que precisa de ajuda, mais eficaz pode ser esse tratamento.
A Compulsão alimentar pode vir através de gatilhos e cada pessoa tem o seu gatilho, que podem:
ser estressores interpessoais, dificuldades nas relações sociais, familiares, conflitos, problemas de
autoestima, sentimentos negativos em relação a si mesmo, principalmente, relacionados ao corpo, peso
e autoimagem, o tédio, algum trauma específico, restrições dietéticas em função da busca de um corpo
imposto social e culturalmente, outros sintomas de depressão ou ansiedade manifestados juntamente ao
comportamento compulsivo.
A prevenção para esse transtorno ocorre desde a infância, estimulando a criança a ter uma boa
relação com os alimentos e não a enxerga-los como vilões. Muito disso, pode ser ensinado através do
próprio exemplo da família, para esse indivíduo que está estabelecendo suas relações e vê na família sua
principal referência. Auxiliar a criança e o adolescente na construção da sua autoestima, estimulando o
amor próprio, enfatizando suas conquistas, promovendo o empoderamento e a autoconfiança,
estabelecendo um ambiente seguro e incentivando a autonomia e independência necessárias para o
fortalecimento da sua personalidade.
Se você identifica esses sintomas em você, ou alguém próximo, o primeiro passo é buscar ajuda
profissional. O atendimento multiprofissional pode auxiliar muito no tratamento desse tipo de
transtorno. Acompanhamento com nutricionista, psicólogo, psiquiatra, etc, pode ser bastante efetivo,
visto que será necessário aprender a mudar hábitos e comportamentos. O psicólogo vai ajudar você a
encontrar quais são os gatilhos ligados ao comportamento compulsivo e traçar, junto com os outros
profissionais, estratégias para lidar com essas dificuldades. O acompanhamento psicológico ajuda você
a descobrir as principais causas desse comportamento disfuncional, dando o suporte e orientação para o
seu autoconhecimento, identificação de sintomas, reconhecimento da sua história, quais vazios
emocionais você possui dentro de você e, tudo isso, é um processo na construção de uma melhor
qualidade de vida e bem-estar.

Observa-se que as Políticas Públicas brasileiras de intervenção na obesidade infantil pautam suas
ações na prevenção da doença e estímulo a uma vida futura mais saudável, respaldando-se em ações de
educação, orientação e estímulo à atividade física e alimentação saudável.
O Brasil baseia suas alternativas no enfrentamento da obesidade em formulações de ações que
visam à prevenção e o tratamento. Defende-se a importância de seu caráter intersetorial de forma a
abranger o máximo de setores do serviço público. Desta forma, a discussão relacionada ao caráter
intersetorial das políticas públicas torna-se uma questão urgente na atualidade como forma de alcance
de maiores e melhores resultados. Assim, reforça-se a busca por uma política de promoção da saúde,
prevenção e controle das doenças de forma ampliada, integrada e conectada aos mais diversos setores
da sociedade.
Passos importantes foram dados recentemente na direção do conjunto de ações intersetoriais,
especialmente no que se remete aos padrões saudáveis de alimentação e nutrição numa perspectiva
universal, destacando-se: a incorporação de metas nacionais para minimizar a obesidade no Plano
Nacional de Saúde, o assentimento de diretrizes nacionais para a alimentação saudável, o repasse de
recursos federais para o financiamento de ações específicas de promoção de alimentação saudável e de
atividade física nos municípios e a resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
que normaliza a publicidade de gêneros alimentícios não saudáveis.
Entre as ações de Políticas Públicas no Brasil que contemplam o enfrentamento está o Programa
Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), que é regulamentado pela Lei nº 11.947 de 16 de junho de
2009 e atende aos alunos matriculados na Educação Básica da rede pública de ensino.
O Unicef trabalha com parceiros para desenvolver e implementar intervenções estratégicas com
foco na saúde. Por sua vez, o Ministério da Saúde tem lançado campanhas e divulgado materiais com o
objetivo de prevenir a obesidade infantil no Brasil. Entre elas está a campanha 1, 2, 3 e já! Vamos prevenir
a obesidade infantil, que tem como objetivo incentivar as crianças a seguirem três passos simples para
evitar o sobrepeso: a ingestão alimentação saudável, a prática de atividade física e as brincadeiras longe
das telas e da TV, celular e jogos eletrônicos. Além disso, em muitas escolas do país há aulas
de aprendizagem nutricional, onde os alunos aprendem a ler os rótulos dos alimentos.
Para o tema obesidade infantil, as políticas públicas que prevalecem encontram-se voltadas para
a área da saúde que devem integrar o campo de ação social, orientando a população para a melhoria das
condições de saúde, especificamente no domínio da nutrição que promove ações, que zela e se dedica
aos cuidados da alimentação da população.
No Brasil as intervenções voltadas a alimentação e a nutrição infantil (faixa etária de cinco a nove
anos) foram criadas no ano de 1954, através da implantação do programa de Merenda Escolar. De
acordo com Menezes (2001), a ideia principal consistia em oferecer uma refeição, que assegurasse pelo
menos uma parte das necessidades nutricionais diárias dos alunos da rede pública de ensino. Atualmente
tal programa teve seu nome modificado para Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), e
tem por principal objetivo suprir cerca de 350 quilocalorias e 9 gramas de proteínas, totalizando por volta
de 15% da necessidade diária dos alunos. Posteriormente, o Instituto Nacional de Alimentação e
Nutrição (INAN) foi criado, mais especificamente no ano de 1970, este por sua vez estabeleceu o
Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) que tinha por propósito acolher “grupos
biologicamente vulneráveis” estando nesta classificação gestantes, crianças menores de sete (7) anos de
idade e lactantes. Este programa foi atualizado no ano de 2011, sendo que, segundo dados do Ministério
da Saúde (MS), atualmente o programa está organizado em diretrizes que abrangem a atenção
nutricional no Sistema Único de Saúde (SUS) com foco no zelo, consumação, prevenção e cuidado
integral a patologias relacionadas a alimentação e nutrição, atividades que estão integradas a
intervenções de outras áreas de atuação nas redes de atenção e promoção da saúde.
No dia 11 de outubro é celebrado o Dia Nacional de Prevenção da Obesidade, instituído pela Lei
nº 11.721, assinada em junho de 2008, com o objetivo de conscientizar a população sobre a importância
da prevenção da obesidade. A data havia sido criada, há dez anos, pela Federação Latino-Americana de
Obesidade, porém reconhecida, em 1999, pelo Governo Federal e instituída no Brasil, na época, com o
nome de Dia Nacional de Combate à Obesidade.
O Brasil conta com o internacionalmente celebrado Guia Alimentar para a População
Brasileira. Publicado em 2014 pelo Ministério da Saúde, o instrumento visa “apoiar e incentivar práticas
alimentares saudáveis no âmbito individual e coletivo, bem como para subsidiar políticas, programas e
ações que visem a incentivar, apoiar, proteger e promover a saúde e a segurança alimentar e nutricional
da população”.
Evitar o consumo de alimentos e bebidas ultraprocessados está entre as principais mensagens do
Guia, paradoxalmente, incentivo fiscais à produção de refrigerantes continuam sendo oferecidos pelo
governo Brasileiro (Decreto no 10.254/2020). Esses benefícios fiscais tem como consequência a redução
do preço de refrigerantes e bebidas açucaradas, às custas de menor arrecadação fiscal, estimulando o
consumo dessas bebidas fortemente associadas à obesidade.
✓ Alimentação escolar
A criação do Programa Saúde na Escola, instituído por decreto presidencial n.º 6.286/2007(21),
resultante do trabalho entre os Ministérios da Saúde e da Educação, objetiva a ampliação das ações
específicas de saúde aos alunos da rede pública de ensino. Avaliação das condições de saúde, promoção
e prevenção da saúde, educação permanente e capacitação dos profissionais, monitoramento e análise
da saúde dos estudantes são ações propostas pelo programa. Alimentação comercializada em escolas
deve conter qualidade nutricional adequada, pois a formação de hábitos alimentares errôneos pode
comprometer a saúde na infância e na vida adulta.
✓ Propagandas de alimentos
A propaganda de alimentos e sua influência nas escolhas alimentares têm sido alvo de discussões
frequentes, sendo atribuída à propaganda parte da responsabilidade pelos problemas de má alimentação
da população infantil. Tal situação tem levado a iniciativas governamentais que visam disciplinar as
propagandas de alimentos, principalmente aquelas destinadas a esse público. Nos últimos anos, a
publicidade e a propaganda de alimentos são focos de discussões internacionais, especialmente as
voltadas para o público infantil, considerando o encorajamento ao consumo de alimentos ricos em
gorduras, açúcar e sal, bem como a influência que os meios de comunicação exercem nas práticas
alimentares infantis
✓ Regulamentação da publicidade de alimentos
A resolução 24/2010 da ANVISA(40) dispõe sobre a oferta, a propaganda, a publicidade, a

informação e outras práticas correlatas, cujo objetivo seja a divulgação e a promoção comercial de
alimentos com quantidades consideradas elevadas de açúcar, gordura saturada, gordura trans, sódio e
de bebidas com baixo teor nutricional, em quaisquer que sejam as formas e os meios de sua veiculação
(rádio, televisão, cinema, jornais, revistas, demais impressos, folders, panfletos, filipetas, displays,
internet, entre outros). O objetivo central do regulamento é impedir o aumento das doenças crônicas não
transmissíveis, principalmente em crianças e adolescentes, público considerado de maior vulnerabilidade

às mensagens publicitárias. Com isso, toda e qualquer propaganda desse tipo deveria vir acompanhada
de alertas sobre os perigos do consumo excessivo desses nutrientes, por meio de mensagens de acordo
com as descritas na lei. Além disso, proíbe a utilização de figuras, desenhos, personalidades e
personagens que sejam cativos ou admirados por esse público-alvo.

Problema 03

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UC 22 – Problema 03 – Ei, você..você mesmo..o gordo!

Problema 03 – Ei, você...você mesmo...o gordo!!!

A desnutrição é um distúrbio do estado nutricional, decorrente da deficiência nas reservas

Classificação quanto à duração

Em criança, a história natural da DEP (deficiência energético-proteica) indica que, quando as

Classificação quanto à fonte do nutriente de maior deficiência

A forma mais clássica de desnutrição, dentro dessa classificação, é a calórico-protéica. As

A maioria dos pacientes desnutridos hospitalizados exibe a combinação de marasmo e

A classificação qualitativa refere-se à composição corporal. Mais precisamente, à distribuição da

Esta classificação é usada quando a gordura está principalmente concentrada em tronco e

NEUROPEPTÍDEOS OREXÍGENOS E ANOREXÍGENOS

As melanocortinas, como o α-MSH, são peptídeos derivados da pró-opiomelanocortina (POMC),

A colecistoquinina é estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de proteínas

A CCK está implicada no efeito de saciação (término da refeição). Grelina

ADIPSINA E PROTEÍNA ESTIMULANTE DE ACILAÇÃO

A adipsina (fator D) é um dos vários componentes do complemento, derivados do tecido adiposo,

FATOR DE NECROSE TUMORAL (TNF-α)

O TNF-α parece agir como mediador da resistência insulínica na obesidade. Um experimento

PROTEÍNA QUIMIOATRATIVA DE MACRÓFAGOS E MONÓCITOS

INIBIDOR DE ATIVADOR DE PLASMINOGÊNIO

PROTEÍNAS DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (SRA)

Várias proteínas do sistema renina-angiotensina são produzidas no tecido adiposo: renina,

 PESO AO NASCIMENTO E GANHO DE PESO

Ganho energético: dieta, escolhas alimentares, ambiente familiar obesogênico.

Gasto energético: atividade física, sono, tempo de tela/sedentarismo.

Lesão hipotalâmica: tumores (craniofaringioma) e/ou tratamento (radioterapia cranial), com

Segundo a Associação Americana de Diabetes, 20 a 25% dos pacientes obesos pediátricos

g) Comportamento e estilo de vida – comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento

❖ INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS

Além dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a:

• respiração oral, roncos, parada respiratória noturna, sibilância, fadiga ao esforço;

✓ Diagnóstico antropométrico da infância e da adolescência

A seguir, são apresentados os pontos de corte para a avaliação do estado antropométrico de

Os exames subsidiários devem ser

O Departamento Científico (DC) de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere a

corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecerá de forma mais fácil, desde que,

Etapa 1 – Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentação da criança ou do

Etapa 2 – Avaliação do Comportamento: antes de iniciar qualquer mudança, é importante identificar

▪ Edulcorantes não calóricos

▪ Alimentos “diet” e light”

A Associação Americana de Cardiologia faz algumas recomendações de atividades para crianças e

• Para os adolescentes, exercícios de resistência (10 a 15 repetições), com intensidade moderada,

Para evitar a obesidade ou a desnutrição é preciso se alimentar de forma mais adequada e

• Tenha uma dieta variada e rica em alimentos in natura ou minimamente processados.

Dentre as comorbidades associadas à obesidade existem evidências de forte relação com

baixa autoestima, insatisfação com o corpo e desenvolvimento de psicopatologias. Contudo, a

O fenômeno tem sido considerado um fator de impacto prejudicial ao desenvolvimento biológico

Dentre as diversas variáveis relacionadas ou associadas ao bullying são evidenciadas neste

a. o fenômeno da violência doméstica exposto direta e indiretamente às crianças e

Nesse sentido, compreender, sobretudo os aspectos psicossociais e de saúde correlacionados e

O bullying, assim como toda forma de violência, é um fenômeno de causalidade complexa e de

• Bullying e Violência Doméstica

• Gestão Educacional/Escolar e Bullying

Os níveis de clareza na definição do bullying dada pelos educadores estavam presentes em

• Violência Doméstica e Bullying

• Gestão Educacional e Bullying

As publicações sobre gestão do espaço escolar em situações de bullying apresentaram fatores

• Ansiedade Social e Bullying

A AN se caracteriza pela recusa do indivíduo em manter o peso corporal dentro do mínimo

A BN caracteriza-se por compulsão alimentar periódica e adoção de métodos compensatórios

Por implicarem na apresentação de um conjunto de sintomas graves por longos períodos e

Entre os domínios do Componente Físico do SF-36, o mais preservado foi a Capacidade

Os resultados do presente estudo indicam comprometimento em diversos componentes da QVRS

Comparando os resultados dos Componentes Mentais e Físicos do SF-36, observou-se maior