Relatório de Evento e/ou Avaria

O não preenchimento de todos os campos, prejudicará na indenização pelo Evento e/ou Avaria,
e poderá gerar cobrança para sua empresa.
No caso de furto ou roubo, os itens abaixo foram devolvidos à
Tipo Localiza Gestão de Frotas?

Chave principal e reserva: Si Documentos:

✘ Acidente Roubo Furto Inc ndio No Sim No
m
Identificação do carro / condutor Localiza Gestão de Frotas
Placa RTI1C17 Modelo VOYAGE Cliente

Nome weslley sousa Dt. Nasc. 11/23/1995 CPF 400.222.288-88

Habilitado Nº CNH 06532865280 Categoria Validade 8/21/2025

✘ Sim No CNH b CNH
Dados do evento
Data 12/13/2022 Hora 7:41 Ocorrência Policial Sim, n 2924379/2022
No ✘
mero:
Endereço que circulava/estava o
Av pedro Alvares Cabral, 50 - VILA MARIANA - 04094050
carro Localiza Gestão de Frotas

Bairro VILA MARIANA Cidade sao paulo Estado sp

Descrição
ESTAVA PARADO do ocorrido
NO TRANSITO, QUANDO O CARRO SAIU DE TRAZ DO MEU
O que ocorreu? / Como ocorreu? PARA ULTRAPASSAR PELA ESQUERDA E SAIU RASPANDO NO PARACHOQUE TRANSEIRO,
SINALIZEI PARA
O MESMO COM FAROL ALTO E BUZINA, O MESMO NAO PAROU

Havendo envolvimento de terceiros, capotamento, roubo ou furto do carro comprometo-me a entregar o Boletim de Ocorrência Policial e/ou Laudo
Pericial no prazo máximo de 07 (sete) dias a contar da data do acidente. A não apresentação destes documentos sujeitará o cliente às penalidades
prevista em contrato.
Nome do declarante Data Assinatura

weslley sousa 1/2/2023 Weslley Sousa

Terceiro envolvido? Causador do acidente Laudo Pericial
Si Condutor Localiza Sim, n
No ✘ Terceiro ✘ No
✘
m Gest o de Frotas mero:

Identificação do carro / condutor do carro terceiro

Endereço que circulava/estava Av pedro Alvares Cabral, 50 - VILA MARIANA - 04094050
o carro terceiro

Placa FXW-2865 Modelo OUTLANDER Ano

Proprietário do carro CPF / CNPJ

Endereço CEP Tel.

Tem seguro? Si Seguradora Nº do Aviso de sinistro:

No
m
Condutor CPF do condutor

Tel.: CNH do condutor Categoria Validade

CNH CNH

O terceiro deve preencher e assinar os campos abaixo assumindo a responsabilidade pelo acidente
Eu __________________________________________, CPF:_____________________, assumo a integral responsabilidade pelos danos
corporais e materiais causados neste acidente, comprometendo-me a ressarci-los a quem de direito.

___________________, _____de ______________de 20_____Assinatura:_________________________________________________

e-mail: analisedeacidente@localiza.com, carta registrada/Sedex para:

Enviar este relatório preenchido e toda a
documentação referente ao acidente para:
Localiza Fleet S.A - Setor de Análise de Acidente - Av. Bernardo de Vasconcelos, 377–13º andar–B.
Cachoeirinha/Belo Horizonte/MG – CEP 31150-900 ou via portal do usuário – #meucarro no endereço
meucarro.localiza.com, no menu lateral “Bati. E agora?”
Havendo envolvimento de terceiros no acidente, orientar a entrar em contato com: (31) 3247-9310 - Setor de Análise
de Acidente