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FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL –

EPI E UNIFORME

NOME: OSVALDO JOSÉ DE OLIVEIRA RE:

CPF: 089.683.548-04 OBRA:
DEPARTAMENTO: OBRAS FUNÇÃO:
TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO
CALÇADO: 41 CAMISA: M CALÇA: M

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO:
Declaro ter recebido gratuitamente conforme artigo 166 da CLT, o(s) Equipamento(s) de Proteção
Individual(EPI´s)eUniforme(s)relacionadosabaixo,destinadosaminhaproteçãoindividualvisando a
prática de trabalho seguro e que recebi os treinamentos e as orientações pertinentes quanto ao
uso de cada item, conforme determina o item 6.6.1 item D daNR-6
Declaro também que COMPROMETO-ME a usá-lo(s) sistematicamente em meu trabalho e que
tenhociência de que:
a)-O(s) EPI´s e UNIFORMES deverão ser utilizado(s) somente para o fim a que se destina(m):
b)-O uso durante o desenvolvimento de minhas atividades de trabalho É OBRIGATÓRIO, o não uso
incorrerá em ato faltoso, sujeitando-me ás sanções legais e administrativas;
c)-Eu serei o único responsável pela guarda, conservação e uso correto,bemcomo pela devolução á
empresa emqualquer estado que se encontre o equipamento ou uniform e;no ato da substituição
de minha demissão.
d)-O empregador poderá, a seu critério, descontar de meus vencimentos o valor do(s)
equipamento(s) em caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (Art. 462, § 1º CLT);
e)-Deverei comunicar ao meu empregador ou superior hierárquico qualquer alteração que
o(s)torne(m) parcial ou totalmente impróprio(s) para o uso.

Finalmente, declaro estar de acordo com todos os termos da presente;razão pela qual, assino
nessa data e por livre e espontânea vontade.

29 / 12 /2023
DATA ASSINATURA DO COLABORADOR

PE – RDN – RE – RD – DDN – DR –
PRIMEIRA REPOSIÇÃO POR REPOSIÇÃO REPOSIÇÃO DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO
MOTIVOS ENTREGA DESGASTE POR POR DANO POR DESGASTE POR RESCISÃO
NATURAL EXTRAVIO NATURAL

1
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DATA DE QTDE DESCRIÇÃO DE NUMERO DO DATA MOTIVO VISTO

ENTREGA EPI/UNIFORME C.A. DEVOLUÇÃO COLABORADOR
17/05/2023 01 BOTINA ELAST. BIQ. 32622 RDN
COMPOSITE
17/05/2023 01 CAPACETE C/ 12354 RDN
CARNEIRA
17/05/2023 02 CAMISA MANGA 30774 RDN
LONGA RF C/
REFLETIVO
17/05/2023 02 CALÇA RF C/ 30903 RDN
REFLETIVO
17/05/2023 01 PROTETOR 18189 RDN
AURICULAR C/
CORDÃO
17/05/2023 01 LUVA NYLON PU 30916 RDN
PRETA
17/05/2023 01 LUVA VAQUETA C/ 25368 RDN
CURTO
17/05/2023 01 CINTO PARAQ. PQ3 37126 RDN
DEGOMASTER
17/05/2023 01 TALABARTE EM Y C/ 36899 RDN
ABS DEGOMASTER
17/05/2023 01 OCULOS CONTRA 6136 RDN
IMPACTO TRANSP.
17/05/2023 01 CADEADO PADO LT S/N RDN
30
17/05/2023 20 MASCARA PFF2 10578 RDN

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PROCEDIMENTO POR OCASIÃO DE DESLIGAMENTO DA EMPRESA:

NOME: RE: FUNÇÃO:
O colaborador foi desligado da empresa ENERGY INDUSTRIAL nesta data, devolvendo ao ALMOXARIFADO
o(s) EPI´s e/ou uniformes listados neste documento.

EPI´s e/ou uniformes não devolvidos:

Motivo da não devolução:

VALOR A DESCONTAR DA RESCISÃO: R$

DATA/LOCAL:

Ass.Almoxarifado Ass. docolaborador