Avaliação Psicológica / Cirurgia Bariátrica

Nome:______________________________________________________________Data:______

Encaminhamento:______________________________

Data de nascimento:____________________ Escolaridade:___________________________

Profissão:______________________________Estado Civil:___________________________

Filhos (idades):_______________________________________________________________

PESO:__________ ALTURA:___________ IMC:_________

1- HISTÓRICO GERAL:

A- FAMILIAR:

B- PESSOAL:

1-Início do sobre peso:

2-Maior e menor peso em idade adulta:

3-Tentativas anteriores para perda de peso: métodos utilizados, total perdido, tempo
para a perda, total de peso recuperado.
 4-Motivos do insucesso:

5-Comorbidades associadas:

2- CONSEQUÊNCIAS PSICOSSOCIAIS:

A- Discriminação percebida: (no trabalho, na família, na sociedade)

B- Pressão de terceiros para perca de peso:

C- Limitações físicas para realização de atividades, quais:

D- Influência do peso na auto-estima:

3- EXPECTATIVAS:

A- Interesse pela cirurgia:

B- Entendimento da cirurgia e conseqüências pós-operatória:

C- Imagem da visão corporal futura:

D- Disposição para atividades físicas e controle alimentar:

4- PADRÃO ALIMENTAR ATUAL:

A- Ingere bebida alcoólica:

Qual:
Quando:
Porque:

B- É fumante;
Desde quando:
Por que:

Já fez tentativas para parar o uso do álcool e/ou do fumo? Porque não teve
sucesso?
C- Pratica alguma atividade física?
Qual:
Quando:

Observação: