Hipocoagulação

Manual de Boas Práticas

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Versão Elaboração / revisão
Conselho Técnico Conselho Geral

1 Patrícia Marques 22/08/2022 06/10/2022

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Siglas e Abreviaturas

ACO – Anticoagulantes Orais

AINE’s – Anti-Inflamatórios Não Esteróides
AIT – Acidente Isquémico Transitório
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVK – Antagonistas da Vitamina K
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DGS – Direção-Geral da Saúde
EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio
EF – Enfermeiro de Família
EP – Embolia Pulmonar
EV – Endovenoso
FA – Fibrilhação Auricular
GOTA – Programa de Gestão e Organização da Terapia Antitrombótica
HBPM – Heparinas de Baixo Peso Molecular
IMC – Índice de Massa Corporal
INE – Instituto Nacional de Estatística
INR – Razão Normalizada Internacional
MF – Médico de Família
NOAC – Anticoagulantes Orais Não Antagonistas da Vitamina K
OMS – Organização Mundial de Saúde
PA - Pressão Arterial
TEV – Tromboembolismo Venoso
TFG – Taxa de Filtração Glomerular
TP – Tempo de Protrombina
TVP – Trombose Venosa Profunda
USF – Unidade de Saúde Familiar

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ÍNDICE

Introdução .................................................................................................................................................. 5
Terapêutica anticoagulante........................................................................................................................ 6
Indicações principais............................................................................................................................... 7
Organização dos serviços na USF – Consulta de hipocoagulação .............................................................. 8
Circuito do utente ................................................................................................................................... 8
Competências e atividades do secretariado clínico ............................................................................... 9
Competências e atividades de enfermagem .......................................................................................... 9
Competências e atividades médicas .................................................................................................... 10
GOTA - Programa de Gestão e Organização da Terapia Antitrombótica ............................................. 10
Como iniciar hipocoagulação ................................................................................................................... 12
Como iniciar AVK .................................................................................................................................. 13
Como iniciar NOAC ............................................................................................................................... 13
Monitorização da hipocoagulação ........................................................................................................... 14
Intervalo terapêutico do INR ................................................................................................................ 14
Monitorização e oscilações do INR....................................................................................................... 15
Interações dos ACO............................................................................................................................... 16
Indicadores de Monitorização .................................................................................................................. 18
Referências bibliográficas......................................................................................................................... 19

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Introdução

De acordo com o Instituto Nacional de Estatística (INE), as doenças cardiovasculares continuam a ser
primeira causa de morte em Portugal.

Sabe-se que a maioria das doenças cardiovasculares está intimamente associada a eventos
tromboembólicos, sejam eles arteriais ou venosos. Por sua vez, existem condições clínicas que
predispõem os doentes a um risco trombótico aumentado, nomeadamente a fibrilhação auricular (FA), as
próteses valvulares cardíacas e os eventos trombóticos passados, nomeadamente tromboembolismo
venoso (TEV).

Como forma de prevenir e/ou tratar estes eventos tromboembólicos, é recomendada a instituição de
medicação hipocoagulante nos utentes considerados de risco.

Olhando para os últimos dados do INE, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui a principal causa
de mortalidade e incapacidade por doença cardiovascular. Por outro lado, a FA, que é a arritmia cardíaca
crónica mais frequente, é responsável por cerca de 15% dos AVC, pelo que se entende a importância da
adoção de medidas preventivas capazes de diminuir estes números.

De facto, a terapêutica com anticoagulantes verificou-se ser uma medida eficaz na prevenção e
tratamento de eventos tromboembólicos, pelo que o seu uso tem vindo a aumentar ao longo dos últimos
anos, sendo expectável a manutenção desta tendência nos próximos anos, dado o aumento da esperança
média de vida e a crescente prevalência das doenças cardiovasculares.

A utilização de alguns tipos de anticoagulantes orais (ACO) implica uma vigilância regular e atenta, pelo
que foram instituídas nas Unidades de Saúde Familiar (USF), as consultas de hipocoagulação de forma a
prestar um melhor acompanhamento dos utentes que usam este tipo de medicação.

Na nossa USF as consultas de hipocoagulação regem-se pelas recomendações da Sociedade

Portuguesa de Cardiologia e da Direção Geral da Saúde (DGS), pretendendo assegurar cuidados de saúde
de qualidade neste âmbito.

Com este documento, apresentam-se as últimas e principais recomendações, devidamente adaptadas

à realidade da nossa comunidade e aos recursos disponíveis.

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Terapêutica anticoagulante

Existem três grandes grupos de armas terapêuticas antigoaculantes:

• Antagonistas da vitamina K (AVK): varfarina e acenocumarol;

• Heparina não fracionada e Heparinas de baixo peso molécular (HBPM): enoxaparina, tinzaparina
e dalteparina;
• Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOAC): dabigatrano (Pradaxa®), apixabano
(Eliquis®), edoxabano (Lixiana®) e rivaroxabano (Xarelto®).

Nos cuidados de saúde primários, os ACO mais amplamente utilizados são a varfarina e os NOAC.
Durante décadas, a terapêutica com os AVK e as heparinas eram o tratamento mais eficaz para a
prevenção de eventos tromboembólicos, e ainda hoje continuam a ser utilizados em situações específicas
ou que, por exemplo, contraindiquem os NOAC.

Desde 2010, que se encontram disponíveis no mercado comparticipado os chamados novos

anticoagulantes orais, NOAC, que como uma alternativa terapêutica, têm ganho mais espaço, quer pela
sua segurança, quer pelo facto de a sua utilização não necessitar de uma monitorização laboratorial tão
regular, e como tal com maior comodidade para o doente.

O tipo de ACO escolhido, a dose e duração da terapêutica instituída variam de indivíduo para indivíduo
em função de diferentes fatores:

• Idade;
• Fatores de risco trombóticos e hemorrágicos;
• Função hepática;
• Taxa de filtração glomerular (TFG);
• Interações farmacológicas;
• Efeitos adversos;
• Fatores económicos e socias.

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Indicações principais

Os NOAC estão indicados em diversas situações, nomeadamente:

• na prevenção de AVC e do embolismo sistémico em doentes adultos com FA não valvular, com
um ou mais fatores de risco, tais como insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial,
idade ≥ 75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de AVC ou de acidente isquémico transitório
(AIT);
• no tratamento de TEV: trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP);
• na prevenção de TVP e EP recorrentes em adultos;
• na prevenção de TEV em doentes adultos submetidos a artroplastia eletiva da anca ou joelho.

Os AVK ainda são os anticoagulantes orais com indicação principal na prevenção de fenómenos
tromboembólicos associados a:

• Prótese valvular cardíaca mecânica;

• Estenose mitral moderada a grave;
• Insuficiência renal grave (TFG ≤ 15mg/dL);
• Sindrome antifosfolipídico.

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Organização dos serviços na USF – Consulta de hipocoagulação

Circuito do utente

As consultas de hipocoagulação são parte integrante dos cuidados de saúde primários (CSP). Na nossa
USF é realizada pelo enfermeiro de família (EF), podendo ser agendadas por iniciativa do utente ou pelo
profissional de saúde. Na ausência deste, a consulta poderá ser realizada por outro enfermeiro em regime
de intersubstituição.

Sempre que necessário, poderá ser também prestado apoio por parte do médico de família (MF), ou
outro em intersubstituição, nomeadamente para ajuste de terapêutica.

O acesso a estas consultas deve ser garantido, em igualdade de circunstâncias, a todos os utentes
inscritos na unidade e que necessitem deste tipo de acompanhamento.

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A consulta de hipocoagulação requer:

• equipamento Coagulómetro (point of care) e em funcionamento;

• sistema informático GOTA (Programa de Gestão e Organização da Terapia Antitrombótica)
instalado e em funcionamento;
• formação dos intervenientes sobre hipocoagulação, utilização do coagulómetro e do sistema
informático GOTA.

Competências e atividades do secretariado clínico

• Acolher o utente e proceder ao registo administrativo de contacto;

• Encaminhar para o enfermeiro de família ou outro na ausência daquele, de acordo com o
agendamento.

Competências e atividades de enfermagem

• Proceder á identificação inequívoca do utente;

• Proceder a determinação de INR;
o Avaliação do INR através do coagulómetro;
o Avaliação do risco de foco hemorrágico;
o Avaliar a adesão e a gestão ao regime terapêutico;
o Avaliação do conhecimento sobre regime medicamentoso e seu cumprimento;
o Ensino sobre regime medicamentoso;
o Entrega da folha de dosificação, se aplicável, e sua validação com o utente;
o Esclarecimento de dúvidas e sinais de alerta;
o Ensino sobre padrão alimentar e possíveis interações;
o Educação para a saúde – aproveitar em todas as consultas para fazer educação para a
saúde e motivar para a vigilância de saúde.
• Agendar nova consulta de enfermagem se o resultado do INR se encontrar dentro do alvo
terapêutico;
• Encaminhar para a consulta do médico de família ou outro na ausência daquele se o resultado
do INR se encontrar fora do alvo terapêutico;
• Agendar nova consulta de enfermagem após avaliação pelo médico quando o resultado do INR
se encontrar fora do alvo terapêutico;

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• Proceder aos registos em Sclinico e GOTA.

Competências e atividades médicas

• Na Primeira Consulta:
o Prescrever hipocoagulação oral se indicado;
o Utilizar as ferramentas CHA2DS2-VASc para avaliar o risco de AVC e tromboembolismo
na fibrilhação auricular e HAS-BLED para determinar o risco hemorrágico, antes de
prescrever hipocoagulação;
o Entregar ao utente a quem foi prescrita pela primeira vez hipocoagulação oral folha
com diagnóstico principal, comorbilidades, terapêutica prescrita, esquema
terapêutico, alvo terapêutico e eventual necessidade de HBPM.
• Em Todas as Consultas:
o Avaliar a adesão e o cumprimento do esquema terapêutico;
o Proceder a ensinos e esclarecimentos, nomeadamente sobre alimentação adequada,
horário das tomas, interações medicamentosas e sinais de alarme;
o Disponibilizar-se para ser contactado pelo utente em caso de dúvida;
o Reajustar a dosificação da terapêutica de acordo com o resultado do INR, quando este
se encontrar fora do alvo terapêutico;
o Enviar ao Serviço de Urgência se necessário;
o Proceder aos registos em Sclinico e GOTA;
o Encaminhar para o enfermeiro de família ou outro na ausência daquele para novo
agendamento de consulta.

GOTA - Programa de Gestão e Organização da Terapia Antitrombótica

O programa GOTA pode ser acedido através de link externo, utilizando credencias próprias para o
efeito, ou pode ser acedido diretamente através do SClínico, clicando com o botão direito do rato sobre
o nome do utente agendado.

Pretende ser uma ferramenta útil na monitorização da coagulação, através do INR, e na gestão do
regime terapêutico e suas intervenções. Está organizado da seguinte forma:

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• Dados demográficos do utente: pode conferir-se o nome, data de nascimento, idade, nº SNS e
nº de processo;
• Programa Terapêutico e Diagnóstico(s): podem consultar-se as características da terapêutica
(fármaco e intervalo terapêutico), bem como o(s) diagnóstico(s) que originou(aram) a
hipocoagulação, agravantes e algumas notas;
• Histórico do utente acerca das últimas consultas (valor de INR, fármaco, dose prescrita,
médico/enfermeiro que validou a consulta e local da validação);
• Ecrã da presente consulta: onde se deverão inserir todas as informações referentes à presente
consulta;
• Notificações: chamadas de atenção para algumas informações que poderão ser relevantes
para a presente consulta.

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Como iniciar hipocoagulação

Dependendo do tipo de indicação ou objetivo para o qual se quer iniciar a hipocoagulação, podem ser
utilizados diferentes ACO, cada um com a sua posologia e duração de tratamento.

No que diz respeito à prevenção do AVC e embolismo sistémico em doentes com FA não valvular,
deverá ser previamente estudada a estratificação de risco tromboembólico e hemorrágico, e ponderada
a necessidade ou não de hipocoagular.

De salientar, que os AVK ainda são os únicos anticoagulantes orais com indicação em determinadas
situações, acima referidas, nas quais os NOAC estão contraindicados.

Assim, com base em diferentes fatores de seguida exposto, procede-se à avaliação do tromboembólico
e hemorrágico:

• Estratificação do risco tromboembólico pelo CHA2DS2 – VASC

• Estratificação do risco hemorrágico pelo HAS - BLED

Está recomendado iniciar hipocoagulação se CHA2DS2-VASc ≥2, na ausência de contraindicações para

esta terapêutica (HAS-BLED ≤2).

Se CHA2DS2-VASc = 1 a hipocoagulação deverá ser considerada caso a caso.

De notar que um elevado risco hemorrágico não deve contrariar a terapêutica anticoagulante. Nessas
situações, e no caso de existirem fatores e risco modificáveis, deve-se optar pela sua correção.

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Como iniciar AVK

• Iniciar terapêutica com 5 mg/dia de Varfarina ou 4mg/dia de Acenocumarol (doses menores em

pessoas idosas, mal nutridas, com insuficiência renal ou hepática);
• A toma deve ser feita à noite com o jantar (sempre à mesma hora);
• O controlo deve ser feito semanalmente, até ser encontrada estabilidade terapêutica;
o Se INR estável: monitorização em 4-6 semanas;
o Se INR fora do intervalo terapêutico: controlos semanais ou em 4/5 dias.

NOTA: Se tivermos uma emergência em anticoagular, iniciar o AVK com HBPM e suspender a heparina
logo que o INR seja ≥2.0, continuando depois apenas com a terapêutica oral.

Como iniciar NOAC

Dose habitual Ajuste da dose

(verificar critérios para cada NOAC)

Dabigatrano
150mg de manhã e à noite 110mg de manhã e à noite
Pradaxa®

Apixabano
5mg de manhã e à noite 2,5mg de manhã e à noite
Eliquis®

Edoxabano
60mg 1x/dia 30mg 1x/dia
Lixiana®

Rivaroxabano
20mg 1x/dia 15mg 1x/dia
Xarelto®

No que diz respeito ao tratamento de TEV (TVP e EP), este é chamado de curta duração (mínimo 3
meses), e deve basear-se em fatores de risco transitórios (ex: cirurgia ou traumatismo recentes,
imobilização…). A duração total do tratamento deve ser ajustada a cada doente, após avaliação cuidadosa
do benefício do tratamento em relação ao risco hemorrágico.

Por fim, no que concerne à prevenção de TVP ou EP recorrentes, a duração de tratamento tende a
ser mais prolongadas e devem basear-se em fatores de risco permanentes ou TVP ou EP idiopáticas.

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Monitorização da hipocoagulação

O uso de ACO implica um controlo terapêutico regular, garantindo a eficácia do fármaco e

paralelamente a segurança do doente. O controlo é feito mediante monitorização do estado de
coagulação, com base em testes laboratoriais, dos quais se destacam o Tempo de Protrombina (TP) e seu
derivado índice internacional normalizado, também conhecido como Razão Normalizada Internacional
(INR). Em outras palavras, são exames usados para determinar a tendência de coagulação do sangue.

Deste modo, em 1983, a Organização Mundial de Saúde (OMS), instituiu o INR como ferramenta de
padronização mundial dos resultados do TP obtidos em diferentes laboratórios, possibilitando a sua
comparação fidedigna.

Intervalo terapêutico do INR

A manutenção dos níveis de coagulação, num determinado intervalo de INR, é indispensável para uma
anticoagulação segura e eficaz. Valores de INR abaixo dos níveis mínimos de segurança, poderão
representar um risco tromboembólico aumentando, enquanto valores de INR superiores ao limite
máximo de segurança poderão conduzir a hemorragias espontâneas. Em indivíduos saudáveis, o INR
deverá ser próximo de 1,0. Porém, em caso de terapia anticoagulante oral, o valor será superior, situando-
se usualmente entre 2 e 3. Mais especificamente, de acordo com a condição clínica, o intervalo do INR
deverá ser:

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Monitorização e oscilações do INR

Após instituição da terapêutica ACO e até se alcançar um valor de INR dentro do intervalo terapêutico,
preconizam-se monitorizações semanais ou com intervalos entre 4 a 5 dias, seguidas do ajuste
farmacológico mais apropriado.

Uma vez encontrada a dosagem de ACO que mantém os valores de INR nos intervalos adequados, o
controlo terapêutico é, regra geral, realizado com uma menor frequência.

Contudo, oscilações inesperadas no valor de INR em doentes cujo valor já se encontra estável podem
ocorrer, sendo potenciadas por:

• Má adesão à terapêutica;
• Auto-medicação;
• Erros de laboratório;
• Alterações à alimentação habitual, incluindo o consumo de álcool.

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Interações dos ACO

Os NOAS têm como uma das suas grandes vantagens a não interferência com outras substâncias,
nomeadamente medicamentos ou alimentos.

Pelo contrário, os AVK, nomeadamente a varfarina, apresentam inúmeras interações que facilmente
levam a oscilações do valor de INR e colocam em risco a vida do utente. Deve ser sempre realizado o
ensino ao utente nesse sentido e explicados os sinais de alerta.

O aporte de vitamina K (proveniente da alimentação e/ou suplementação) interfere diretamente na

eficácia destes fármacos dado o seu efeito antagónico. Assim, quer uma redução, quer um aumento no
consumo deste micronutriente poderá causar flutuações no estado de coagulação, pondo em causa a
eficácia terapêutica. Uma elevada ingestão de vitamina K associa-se à diminuição do INR e uma baixa
ingestão a um aumento neste.

Dado os vários efeitos benéficos desta vitamina não está preconizada a restrição da sua ingestão em
doentes hipocoagulados com ACO. Mais importante do que uma restrição na ingestão de vitamina K, é
assegurar o seu aporte constante ao longo do tempo, evitando grandes flutuações que possam
comprometer a eficácia da hipocoagulação.

Além da manutenção da ingestão diária de vitamina K, recomenda-se:

• Utilizar a menor quantidade possível de gordura na confeção dos alimentos;

• Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos (molhos, sopas pré-confecionadas,
caldos concentrados, entre outros);
• Utilizar preferencialmente queijos e geleias em detrimento de manteigas e margarinas;
• Remover a casca da fruta e hortícolas.

O consumo agudo e excessivo de bebidas alcoólicas inibe o metabolismo dos AVK, aumentando o seu
efeito anticoagulante e, consequentemente, o risco de hemorragias, refletindo-se num aumento do INR.

Algumas plantas medicinais influenciam a farmocinética dos AVK, podendo gerar alterações no estado
de coagulação. Algumas das interações mais comuns são:

• Potenciação do efeito anticoagulante: Camomila, Danshen (Salvia miltiorrhiza), Garra do diabo

(Harpagophytum procumbens), Dong Quai (Angélica sinensis), Tanaceto (Tanacetum
Parthenium), Feno-grego (Trigonella foenum-graecum), Gingko Biloba, Serenoa (Serenoa
repens), Âmio-maior/vulgar (Ammi majus).
• Redução do efeito anticoagulante: Gingeng, Chá verde (Camellia sinensis), Erva de São
João/Hipericão (Hypericaceae).

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Álcool
Aspirina, clopidogrel, ticlopidina
Paracetamol (≥4 g/dia), AINE’s e coxibs
Amiodarona, propafenona
Sertralina, fluoxetina, parotexina, fluvoxamina, trazodona
Ciprofloxacina, levofloxacina, azitromicina, claritromicina, metronidazol,
cotrimoxazole, cloranfenicol, isoniazida, fluconazol, itraconazol, miconazol
Aumento do Sinva/prava/atorva/lova/fluvastatina, fenofibrato, gemfibrozil, ezetimibe
INR Esome/lanso/panto/rabe/omeprazol, cimetidina, ranitidina
Corticoterapia
Esteróides anabolizantes, androgénios
Levonorgestrel
Levotiroxina
Fenitoína, valproato
Alopurinol
Alho, manga, arando, ginkgo biloba
Estrogénios, progestativos
Fenobarbital
Rifampicina
Carbamazepina
Diminuição do Colestiramina
INR Sucralfato
Espironolactona
Brócolos, repolho, couve, espinafres, grão-de-bico, soja, alface, salsa, ervilhas,
beterraba, nabo, aipo, feijão-verde, agrião, abacate (alimentos ricos em vit.K)
Chá verde, erva de S. João, ginseng, hipericão

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Indicadores de Monitorização

A avaliação do processo assistencial é imprescindível no seu desempenho e implementação. A USF

Cartaxo Terra Viva selecionou indicadores que podem ser monitorizados pelos sistemas informáticos
utilizados.

Indicador 092 – Proporção hipocoagulados controlados na unidade

Os resultados do indicador acima referido é retirado mensalmente na plataforma MIM@UF e

analisados trimestralmente.

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Referências bibliográficas

• Direção-Geral da Saúde (DGS);

• Instituto Nacional de Estatística (INE);

• J Altirriba, P Aparicio; Oral anticoagulation in primary care; Rev Esp Sanid Penit; 2017;

• Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC);

• World Health Organization. (OMS).

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