FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO

INDIVIDUAL – EPI

Responsabilidade de uso correto e guarda – Declaração

Eu Jeyckson Cardodo dos Reis, empregado da empresa, CLEMAR

ENGENHARIA LTDA, devidamente contratado, declaro para todos os fins e efeitos
previstos na Portaria 3.214/78 do MTE – Ministério do Trabalho e Emprego, ter
recebido, gratuitamente, os Equipamentos de Proteção Individual (EPI´s) abaixo
relacionados.

Declaro, também, que estou ciente, através de informação de profissional ligado a

empresa, que este equipamento é indispensável à execução de minhas tarefas e
trabalho, e que farei uso dos mesmos de acordo com as orientações recebidas.

Estou ciente que constitui “ato faltoso” de minha parte, a recusa no uso correto
do EPI, sendo passível de advertência, suspensão ou demissão por justa causa,
uma vez que uso do mesmo visa minha segurança e integridade física e pessoal.

Quantidade Descrição do EPI C.A. Data Visto Empregado

01 Protetor auricular 9584 28/08/18
01 Calçado de segurança 29391 28/08/18
01 Capacete de segurança 11167 28/08/18
01 Luva de vaqueta 16474 28/08/18
01 Óculos de segurança 19625 28/08/18
01 Luva pigmentada 31281 28/08/18
02 Camisa Clemar 28/08/18
02 Calça Clemar 28/08/18
01 Cinto telecom 35086 28/08/18
01 Talabarte em Y com ABS e 35086 28/08/18
ganchos MGO
01 Talabarte de posicionamento 35086 28/08/18
01 Trava quedas 35086 28/08/18
01 Luva de látex 10695 28/08/18

Assinatura do empregado: ___________________________________________

Local: Brasília - FDF
Data:28/08/2018