GLOSS LIPS

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,____________________________________________

portador(a) do CPF comprometo-me a seguir todas

as orientações pós procedimentos em ambiente domiciliar, e que tudo o

que eu disse na ficha de anamnese é verdadeiro e condiz com minha

conduta real do dia a dia, não omiti nada do que me foi perguntado.

A profissional, ___________________________________me explicou

como será realizado o procedimento, tempo de recuperação, cuidados, as

contra-indicações, enfim, sai totalmente esclarecida sobre o que é e o

que esperar do tratamento labial chamado GLOSS LIPS.

Autorizo a realização do procedimento e registro fotográfico do “antes

e depois”, para documentação e divulgação da profissional.

As declarações acima são verdadeiras, não cabendo a profissional

a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

Data Assinatura

GLOSS LIPS