PREFEITURA MUNICIPAL DE INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E SOCIAL

DOS SERVIDORES - IMAS

GOIÂNIA

GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS

EXAMES G.T.A G.I.H HOSPITAL / CLÍNICA
☐ URGENTE
☐ ☐ ☐ ☐ ELETIVO
SEGURADO MATRÍCULA

PACIENTE / BENEFICIÁRIO DATA DE NASCIMENTO

JUSTIFICATIVA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO CID

OUTROS DIAGNÓSTICOS

PROCEDIMENTOS CÓDIGO AMB QUANT. / SESSÕES VIA DE ACESSO

4
DIAS PREVISTOS DIAS AUTORIZADOS PRORROGAÇÃO MUDANÇA DE
☐ SIM ☒ NÃO PROCEDIMENTO
☐
MÉDICO SOLICITANTE

____________________________________________________________________________ ________/________/________
CARIMBO E ASSINATURA DATA
AUTORIZAÇÃO

____________________________________________________________________________ ________/________/________
CARIMBO E ASSINATURA DATA
OBSERVAÇÃO

OBS: O PREENCHIMENTO COMPLETO É OBRIGATÓRIO