Consentimento Informado Para Implante de Dispositivo Intra-Uterino

(DIU) KYLEENA
Eu__________________________________________________, portadora da célula
de identidade RG ___________, ciente dos esclarecimentos prestados pelo meu
médico assistente Dra. Larissa Beatriz Lopes Tito CRMGO18090 , especialmente
sobre a existência de vários métodos e técnicas de contracepção, tais como
preservativos masculinos e femininos (camisinhas), medicamentos anticoncepcionais
orais (pílulas), vasectomia, laqueadura tubária e o implante de dispositivo intra-uterino
não hormonal (DIU), manifesto por minha livre e espontânea vontade que optei pelo
implante de dispositivo intra-uterino (DIU) KYLEENA como método contraceptivo.

Declaro que fui devidamente informada sobre as condições de uso e riscos deste
método estando ciente de que:
 A efetividade do DIU – como método contraceptivo não é de 100%. Existe
uma porcentagem de falha de 0,5% que independe do paciente ou
médico, logo, existe a possibilidade de ocorrência de gravidez com o uso
deste método e ela é de 0,5%;
 Os relatórios médicos existentes indicam que quando as pacientes
portadoras de DIU engravidam existe uma ocorrência maior de aborto
séptico (isto é, com infecção associada), á vezes associado á septicemia
(isto é, infecção no sangue), ao choque séptico e á morte;
 Poderá ocorrer penetração parcial ou total do DIU na parede do útero
ocasionando perfuração do útero e eventualmente e necessidade de cirurgia;
 Após a colocação do DIU, poderão ocorrer cólicas e (ou) dores abdominais,
associadas ou não a sangramentos;
 O dispositivo intra-uterino – DIU tem prazo de validade e após este
período um novo DIU deverá ser implantado para manutenção da
contracepção;
 DIU´s que contem cobre poderão desenvolver uma reação cutânea alérgica do
tipo urticária;

Declaro por fim, ter entendido todas as explicações, que me foram prestadas em
linguagem clara e simples, e esclareci todas as dúvidas que me ocorreram, estando
plenamente satisfeita com as informações recebidas, compreendendo perfeitamente o
alcance e riscos deste método contraceptivo.
Assim sendo, autorizo o implante do dispositivo intra-uterino – DIU KYLEENA, em data
a ser combinada com o meu médico.

Goiânia ,_____de __________________de_________.

Assinatura da paciente __________________________________________________

Assinatura do responsável (menor)_________________________________________
Assinatura do médico sob carimbo _________________________________________

Dra. Larissa Tito

Ginecologista e Obstetra
CRM-GO 18090 RQE 11335

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