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Questinario de Lazarus
Questinario de Lazarus
a) Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e sua
duração.
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c) Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do (s) seu (s) problema (s):
e) Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso afirmativo, qual, em que
quantidade e com que resultados?
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3. Dados pessoais:
a) Data de nascimento: ____/____/____
b) Condições de sua mãe durante a gravidez (o que você souber):
1 - 3 meses: ___________________________________________________________________
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4 - 6 meses: ___________________________________________________________________
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7 – 9 meses: __________________________________________________________________
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c) Sublinhe os itens abaixo que ocorreram durante a sua infância:
g) Você submeteu-se a alguma intervenção cirúrgica? Em caso afirmativo, fazer uma relação
delas, indicando a idade na época.
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7. História conjugal:
8. Dados familiares:
a) Pai:
Vivo ou falecido? Se falecido, indique sua idade quando do óbito.____________________________
Causa do óbito: ___________________________________________________________________
Se vivo, qual sua idade atual?________________________________________________________
Ocupação: _______________________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________________
b) Mãe:
Viva ou falecida? Se falecida, indique sua idade quando do óbito.____________________________
Causa do óbito: ___________________________________________________________________
Se viva, qual sua idade atual?________________________________________________________
Ocupação: _______________________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________________
c) Irmãos:
Número de irmãos: ________________________________________________________________
Idade: __________________________________________________________________________
Número de irmãs: _________________________________________________________________
Idade: __________________________________________________________________________
d) Relacionamento com os irmãos e irmãs? (no passado e atualmente)
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8. Informações adicionais:
a) Relate quaisquer experiências angustiantes ou que lhe causassem medo, não
mencionadas
anteriormente.__________________________________________________________
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b) Cite os benefícios que você espera obter da
terapia.____________________________________
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c) Cite quaisquer situações em que façam com que você se sinta calmo ou relaxado.
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d) Alguma vez você já perdeu o controle? (por exemplo, irritabilidade ou choros ou
agressão). Em caso positivo, por favor,
descrever.__________________________________________________
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e) Favor acrescentar quaisquer informações que não tenham sido abrangidas por este
questionário e que possam auxiliar seu terapeuta a compreendê-lo e ajudá-lo.
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f) Você alguma vez tentou ou pensou seriamente em suicídio? Em caso positivo, favor
descrever._____________________________________________________________
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9. Autodescrição:
0 – 5
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6 –
10_________________________________________________________________________
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11 – 15_______________________________________________________________________
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16 – 20_______________________________________________________________________
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21 – 25_______________________________________________________________________
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26 – 30_______________________________________________________________________
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31 – 35_______________________________________________________________________
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36 – 40_______________________________________________________________________
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41 – 45_______________________________________________________________________
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46 – 50_______________________________________________________________________
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51 – 55_______________________________________________________________________
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56 – 60_______________________________________________________________________
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61 – 65_______________________________________________________________________
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Acima de 66 anos_______________________________________________________________
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a) Utilize o espaço restante para apresentar definições de você. Como elas seriam feitas: