Capitulo 2 Bases da Terapia de Motricidade Orofacial Esther Mandelbaum Goncalves Bianchini Introdugao A Motricidade Orofacial é uma area da Fonoaudiologia que muito se desenvolveu nos ultimos anos, atualmente dividindo-se em muitas outras sub-dreas. Nesse universo, 0 objetivo central da reabilitagdo fonoaudiolégi- ca volta-se para a obtenglo organizada das funcdes estomatogniticas, inde- pendente das causas que levaram as alteragdes encontradas. Esse trabalho estabelece interfaces principalmente com a Odontologia e a Medicina, Fisio- terapia, Psicologia, entre outras, associado a situacdes como habitos deleté- rios, respiracSo oral, alteracdes das funcdes estomatognaticas que levem a pressdes atipicas ou condic6es interferentes na organizacdo estrutural, assim como alteragées da articulacao da fala. Alguns problemas especificos envolvem a atuac¢do fonoaudioldgica integrada a equipes interdisciplinares ainda mais completas tais como nos casos de: problemas funcionais do paciente idoso, doencas neuromusculares evolutivas, ma formagdo e sindromes que incluam alteracdes craniofaciais, bebés de risco, alteragdes e disfuncgdes da articulagéo temporomandibular (ATM), problemas associados a deformidades dentofaciais ou secundarios aos traumas de face, paralisia facial, apneia e ronco, resseccdes por cancer de cabega e pescogo, paralisia facial, dentre outros.A terapia miofuncional orofacial é um processo que tem como obje- tivo a adequago ou viabilizagao das fungdes orais em pacientes de todas as faixas etdrias e nas mais diversas disfungées orofaciais. Sem duvida a principal base da terapia e™ Motricidade Orofacial é um diagnéstico preciso no qual n3o apenas se constate 2 alteracgdo, mas principalmente se estabelecam as causas ou fatores determinantes da alte- racgo que esta sendo vista. As analises de quais musculos estado envolvidos ou secundario do comportamento desses 0 em terapia. Nao se truturas de tecidos no problema e o vinculo, primario mtisculos, é que irdo determinar o que deverd ser feit pode deixar de mencionar que muitos pacientes tém es duros, musculatura e praxia neuromotora relativamente organizadas, porém realizam as fungdes estomatognaticas de maneira alterada ou fora do espe- rado, interferindo negativamente no desenvolvimento ou na estabilidade das bases osseas e da oclusdo. Nesse processo, 0 inverso também deve ser considerado. Muitas vezes um padrao genético desfavordvel determina ma proporgao entre as bases dsseas, sendo o comportamento miofuncional uma resposta adap- tativa, uma forma compensada de comportamento funcional muitas vezes favoravel, pois possibilita a realiza¢ao das fungdes estomatognaticas. O que muda nesses casos é a hierarquia dos tratamentos envolvidos e 0 prognésti- co. Conseguiremos modificar uma adaptagao pare outra, mais benéfica, mas ndo conseguiremos trazé-la para um dito “padrao esperado” ou “normal Portanto quando existirem muitos fatores estruturais interferentes, esses de- vem ser tratados antes da reabilitacao miofuncional fonoaudioldgica. 5 ai no primeiro ponto controverso do diagndstico e conse- Orofacial. Muitas vezes Entramo: e das bases da terapia em Motricidade lentes protocolos de avaliagdo que irdo m determinada alteracao quentement © que vemos sio aplicagdes de exce! mesmo determinar 0 que e por que 0 paciente te! funcional. Entretanto o que ainda pode ser constatado é que o planejamento terapéutico nem sempre leva em conta os dados dessa completa avaliacao. Os procedimentos realizados em terapia so quase sempre Os mesmos para todos, como se os dados do exame fossem esquecidos ou deixados em se- gundo plano em fungao da ansia em “dar a terapia”. Os modelos terapéuticos que enfatizam as listas de exercicios fazem parte de nossa histéria. Materiais ditos facilitadores para a realizacdo de exerci- cios existem aos montes. O préprio paciente diz que vai ao Fonoaudidlogo fazerE_ — t reamnitiee op emehaemptEr IFOPEL SEITE lad PE exercicios, até porque quem indicou o tratamento fonoaudiolégico, seja 0 orto- dontista, cirurgido e/ou médico, informou isso ao paciente. E uma pena que as coisas n3o sejam assim tao faceis. Apenas exercicios n3o mantém a musculatu- ra por muito tempo e ninguém vai fazer exercicios para sempre. Nesse sentido, voltamos ao diagnéstico e sua aplicagao clinica tera~ péutica, Algo realmente grandioso que exige habilidade, perspicdcia e muita atengao do terapeuta em perceber se 0 individuo em tratamento tem as ca- racteristicas basicas para o desenrolar satisfatério da terapia. Poderiamos elencar alguns pontos fundamentais a serem conside- rados na elaboracao do plano terapéutico, que definem as bases da terapia em MO, com alguns exemplos ilustrativos. 1. Aexisténcia real de disfuncao, como por exemplo, postura inade- quada de labios e de lingua com a possibilidade estrutural e espa- cial de organiza¢ao. Um problema funcional. N A percepco do paciente em relac3o ao motivo que o levou a pro- curar atendimento. A verificagdo da queixa é fundamental afinal, grande parte dos pacientes relata, por exemplo, que “a lingua em- purra os dentes”, mas nunca percebeu nem mesmo a existncia da lingua, quanto mais onde ela apoia. O que ocorre é que nem sempre a queixa é do paciente, mas sim do profissional que o en- caminhou. Alguns pacientes nao reconhecem essa queixa e sem essa nao hd o que ser tratado. Nesses casos sera preciso direcionar a percep¢So para gerar uma queixa. 3. Aatencao e interesse do paciente em relac3o ao problema. Mui- tas vezes pacientes adultos narram o motivo da consulta ao Fo- noaudidlogo, com distorsdes importantes na fala, e mencionam que nao se importam com esse padrao. Por outro lado, existem aqueles que atribuem aos disturbios miofuncionais suas outras di- ficuldades. Os esclarecimentos quanto ao que é importante e por que tratar deve ser explorado. 4. A determinacdo dos musculos modificados funcionalmente, pela manutengdo sistematica da funcao alterada, e quais musculos so esses especificamente. Esse é 0 papel do terapeuta, mas o pacien- te deve ser esclarecido em relacdo 4 musculatura e suas atribui- g6es funcionais.Capitulo 2 A dependéncia entre as fungdes estomatogniticas, em especiay respiracao, q' jbilitara ou nao a mudang¢a da postur, i" 0, que possibilitara oF ' al, ae padr3o mastigatério, de degluticao e de fala. 9 habit, . |, do hi arios. mentos associados podem ser necessa! Querer mudar ou methorar. No basta ter consciéncia do probie, er 10 ° & ~ & preciso estar incomodado com ele para conseguir direcig fe 5 5 u descobrir outro modelo funcional e automatizé-to. nar o Apesar de que muitos desses pontos dependam do interesse e ade. pe: 50 do paciente ao processo terapéutico, cabe ao terapeuta criar condi¢éec s8o do para isso. A motivagao para o tratamento e princinalmnent at as mudancas funcionais que sdo almejadas deve ser enfocada’ durante) fs eg Processo, re. Ppetidas vezes. Para isso, o papel do fonoaudidlogo é decisivo : leve ser calca- do em reforcos positivos. A constante apresentagdo dos ganhos e mudancas que vao sendo obtidas, mesmo as pequenas, deve ser relevada. O entrosamento terapeuta/paciente também € crucial. Nesse senti- do a empatia é importante, mas alguns valores pessoais gee “ deixados de lado num processo terapéutico. Por exemplo: com criangas no se deve reproduzir 0 papel familiar ~ os limites na terapia devem ser impostos, mas com foco profissional. llustrando, podemos citar a criang¢a que sempre vem a terapia com as mos, boca e dentes sujos. Esse fato naeipee ser abordado diretamente, pois se nao ha incémodo, observa¢ao e cuidado nem quanto 4 higiene, imagine como serd a percepgao e estimulacado da regiao oral. Seja direto. Leve o paciente para se lavar e escovar os dentes aproveitando a si- tuagdo para explicar a importancia dos estimulos. Aproveite a situac3o de higiene para direcionar um exercicio ou treino funcional — por exemplo, por onde respira quando escova os dentes, e assim por diante. A familia deverd ser igualmente orientada com relagao a isso, sem deixar que pareca uma cri- tica ou intromissdo quanto aos habitos de higiene. De maneira geral, a base da motivac¢ao encontra-se na compreen- sdo do problema e do que realmente pode ser obtido. Esses pontos devem ser continuamente explicados durante o Processo terapéutico, desde o pri- meiro encontro, ainda na avaliacgdo. Devem ser checados, também conti- nuamente, para que o terapeuta possa acom compreendido e para que tenha como claros ao paciente, Panhar o que realmente foi retomar os pontos que nao est3o saute! atc 2.Nesse sentido, um protocolo basico de tratamento fonoaudioldgico miofuncional orofacial deve ser seguido, com controle de objetivos e princi- palmente de prazos. Em nossos estudos e acompanhamentos clinicos temos verificado que para pacientes com alteragdes miofuncionais associadas a encaminha- mento ortodéntico, otorrinolaringolégico e/ou busca prépria do individuo, os resultados da terapia fonoaudioldgica miofuncional podem ser obtidos com média de tempo de terapia semanal de 4 meses (minimo de dois meses e meio e maximo de seis meses, aproximadamente). O acompanhamento apés 0 tratamento € mantido, visando verificar a eficdcia da terapéutica institu- ida e manutengdo dos resultados. Os resultados dos tratamentos e dessas revisdes tem mostrado a fala como a funcdo mais estavel. O acompanha- mento longitudinal tem mostrado que a respiracdo, mastigacao e degluticaio sdo fungdes de mais dificil estabilidade apés a alta inicial, necessitando de manutengao cuidadosa. As revises e acompanhamentos a médio e longo prazo favorecem esse tipo de reforco e verificacao. Processo Terapéutico em Motricidade Orofacial O tratamento € um processo que envolve o preparo dos mtisculos (geralmente feito com exercicios), 0 desenvolvimento da percepcio do que esta alterado e o treinamento funcional corretivo dirigido. O planejamento terapéutico é sempre individual e direcionado para as dificuldades especifi- as constatadas. O atendimento de Motricidade Orofacial segue basicamente um srotocolo que inclui: 1. Avaliagdo inicial 2. Documentagio inicial 3. Planejamento terapéutico a. Definicdo da frequéncia das terapias b. Planejamento especifico muscular c. Planejamento especifico funcional 4. Reavaliagdes periddicas com documentacgao completa 5. Alta ou finalizacao assistida do processo Cada um desses itens deve ser revisado e analisado constantemen- te. Podemos sintetizar alguns pontos importantes de cada um deles:I: anamnese e o exame clinica. A partir dessa ntos fundamentais do caso Avaliag3o inic avaliag3o serao definidos os Po! ssidade ou nao de exames complementares {eletromiografia de superficie, exames de imagens ou diag. néstico de outros profissionais); diagnOostico © Prognostic miofuncionais; planejamento terapéutico quanto 30 numero e frequéncia das terapias. Desde 0 inicio da avaliacdo ja deve ser iniciado o processo de motivacao para o tratamento. Além da cuidadosa verificacao da queixa, deve-se questionar so- bre o conhecimento do paciente (e/ou da familia) sobre esse tipo de terapéutica fonoaudiolégica. Pergunte diretamente: © que vocé acha que © fonoaudidlogo tem a ver com isso? Vocé vera quantas respostas surpreendentes irao surgir. Ex- plique em seguida as relagdes: o que sera realizado € porque, certificando-se que foi compreendido. Durante o exame os procedimentos e achados deverado ser apontados e imediata- mente explicados. Todo esse cuidado busca a compreensdo do que serd tratado. Documentagao inicial: O exame sera fotografado e filmado para complementar 0 processo de avaliacdo clinica e possi- bilitar revisées. Apds a avaliacdo devera ser feito um relatério com os resultados do exame e associacdes, a conduta e as in- dicacées necessdrias. Na primeira terapia esse material devera ser mostrado ao paciente para despertar a percepcao, mas ja com foco explicativo e com reproducao voluntaria do compor- tamento funcional que esta sendo mostrado. tais como: nece: Planejamento terapéutico a. Frequéncia das terapias: depende da idade do paciente e da gravidade do problema diagnosticado na avaliacao. E co- mum eleger-se uma vez por semana, eventualmente duas. Existem ainda casos que podem realizar um processo tera- péutico mais flexivel, desde que se conte com apoio familiar ou com revisées e direcionamento a distancia (web). b. Planejamento especifico muscular: defini¢do quanto a ne- cessidade de exercicios e quais, dependendo estritamentedos dados de avaliacao e dos objetivos a serem alcancados. Nesse ponto, especial atencao deve ser dada a situacdo fun- cional que o paciente apresenta e ao que quer ser alcan- ado. Por exemplo: situac3o funcional com lingua projetada anteriormente e exame da musculatura mostrando muscu- latura extrinseca de lingua propulsora prevalente, associa- da a intrinseca (transversos) em hipotonia funcional. Nesse exemplo no devem ser realizados exercicios de contracao dos transversos ou afilamento de lingua com essa projeta- da para fora da boca, pois manteriamos a valorizagdo dos extrinsecos propulsores, reproduzindo 0 modelo funcional que se quer retirar. O foco em apenas um grupo muscular pode no ser adequado para 0 outro.€ apropriado mostrar desenhos ou fotos dos musculos, videos ou qualquer outro apoio que torne o exercicio escolhido compreensivel para © paciente. Ele deve compreender por que deve fazer determinado exercicio e qual a relagdo desse com 0 ob- jJetivo funcional almejado. Nenhum exercicio deve ser solicitado sem vinculo com os objetivos funcionais. Os exercicios deverao ser distribuidos e associados a rotina do dia a dia. Nao recomendamos que faca os exercicios em uma Unica etapa ou em hordrios especificos. Os exercicios deverdo ser realizados varias vezes ao dia, principalmente associados com suas atividades normais como ao escovar os dentes, voltar da escola, etc. Assim a musculatura sera estimulada 0 dia todo e€ o paciente se lembrara de que deve estar atento a postura e funcionalidade orofacial. Planejamento especifico funcional: definicdo dos treinos funcionais que serdo trabalhados em terapia e como serao solicitados em casa. Os treinos sdo divididos em perceptuais e corretivos. Os treinos perceptuais referem-se a realizacio do modelo que o paciente tem, por meio de reprodugdo voluntaria do que faz automaticamente. Solicita-se entao a descrigdo dos apoios usuais, contatos das estruturas — quais estruturas e onde se tocam — em cada uma das fungdes. Dessa forma, busca-se que o paciente sinta o que faz eS descreva detalhadamente. O terapeuta deverd conseg, fazer como 0 paciente apés suas narragées. A cada pad tiva, por tratar-se de controle voluntério, é esperado Giie. paciente modifique gradativamente 0 que e como faz i. terminada funcao. d. Os treinos corretivos devem ser direcionados pelo ter, a peuta e orientados de maneira facilitadora inicialmente Por exemplo: para possibilitar a percep¢do dos movimen.. tos desenvolvidos durante a mastigac3o pode-se direcionay mastigacdo unilateral. Cada porgdo deveré ser mastigada apenas de um lado, alternando-o na préxima porcSo. Des. sa forma, os movimentos labiais, de bucinadores, de lingua ede mandibula podem ser percebidos mais facilmente, as. sim como a migrag3o do bolo alimentar para regiso pos. terior da boca pela aco associada de sucgao. A variacao do tipo de alimento oferecido em cada terapia também mostrard as diferencas quanto ao numero de ciclos mas. tigatorios, numero de deglutigdes por por¢do e tempo de mastiga¢3o. Durante as terapias devera ser explicado qual grupo muscular esta sendo trabalhado e por que, tanto nos exercicios quanto na realiza¢do dos treinos funcionais. Se 9 paciente compreender o que propomos, a realizacdo do ex. ercicio e dos treinos fara mais sentido. Explicar sempre, que s6 0 exercicio nao é eficaz. Fazer terapia fonoaudiologia de Motricidade Orofacial significa mudar e reprogramar algo que nao esta adequado e esta automatico, portanto tera que treinar essas mudangas. O apoio de videos, realizados e analisados numa mesma sessao de terapia, auxilia muito. Por exemplo: o paciente acaba de deglutir corretamente, pois estava realizando a deglutiggo passo a passo sob o comando do terapeuta e em seguida realiza uma segunda degluticao, na maioria das vezes imediata, no padr&o inad- equado que se encontra automatizado. Tendo sido filmado, mostra-se ao paciente o comportamento recém-realizado e 6 ele quem deverd constatar a segunda degluticao fora do que foi direcionado.Direcionar instrugdes funcionais, esolicitar os treinos de como faz usualmente (treino percep- tual) e do que deve fazer (treino corretivo) de forma inter- calada. Usar as situagdes funcionais propicias do dia a dia enquanto estuda, no computador, enquanto se alimenta, entre outras. Dessa forma é possivel fazer o que foi solicita- do mesmo que o paciente nao tenha tempo para parar suas atividades, embora sejam necessdrias percepgao e aten¢do constante até 0 padrio adequado ser automatizado. Isso é © que ird permitir a estabilidade final do trabalho. Reavaliacdo e nova documentac3o completa. Para trabalhar com controle de resultados e de prazos devem ser realizadas reavaliag6es periddicas apés 0 inicio das terapias (em torno de seis a oito semanas), dependendo do tipo de problema e dos objetivos propostos. A reavaliagao deve ser analisada pelo terapeuta, retomando-se a queixa, a documentagao anterior € os objetivos que tiverem sido elencados na definiggo do caso. Essa analise, comparada com a documentac3o da aval- iag3o inicial deve ser apresentada ao paciente para que ele aponte as mudangas, o que melhorou e 0 que falta. Portanto, esse processo serve para o paciente e para o terapeuta verifi- car os ganhos e 0 que falta. Acostuma-se com a caracteristica do paciente, compreende-se facilmente 0 que ele diz e assim pode-se perder a real evolucdo do tratamento. Afinal as sema- nas passam rapidamente e nem se nota quantas sess6es foram realizadas. O paciente por sua vez vai perdendo a motivac3o se nao vir os resultados. As faltas e atrasos devem ser com- putadas e apresentadas nessa reavalia¢3o, pois podem definir perdas na obtencdo dos objetivos e, consequentemente, no tempo do tratamento. Porém, mais que isso deve ser cuida- dosamente analisado. Atrasos e faltas constantes, mesmo que “justificados” podem indicar desinteresse e nesse caso uma parada, para analisar todo o processo, deve ser realizada. Alta ou finalizag&o assistida. O término do tratamento é ba- seado sempre nas andlises das reavaliagées realizadas a cada seis ou oito semanas, Quando definido (juntamente com o pa- ciente) que os objetivas foram alcangados e, principalmente, que se encontram estaveis, o tratamento esta terminado. Essa40 so devera ser acompanhada em revisdes periddicas o gacadacia mensal, seguindo-se para bimestral. Assim, ¢ pacien pilidade dos resultados. A proposta aqui delineada refere-se a0s principios basicos da terapia ‘ofacial. Vale ressaltar que a linguagem terapéutica em Motricidade Or ia ‘espeitar faixa et4ria, nivel cultural e viabilidade da proposta dependendo de " tipo de disturbio e doenca. ; Com criangas, por exemplo, 0 foco também € direto, porém precisa. mos criar situagSes e atividades que interessem a elas. As explicac&es sobre 4 musculatura e fungdes orofaciais ser3o realizadas de forma \tidica, por meio de brincadeiras, utilizacdo de softwares préprios e valorizacao das conquistas, As verificagées dos videos das avaliagSes e das reavaliacées, com repeticées das cenas que se quer trabalhar, séo usualmente bem aceitas e interessantes mesmo as criancas menores. Uma grande diferenca é também a necessidade do envolvimento da familia auxiliando o tratamento por meio de ajuda em casa. Nao se espera que, sozinha, uma crianga queira fazer os exercicios e trei- nos em casa. A familia precisa participar do processo, lembré-la ndo apenas de fazer os treinos, mas principalmente criar condicdes em casa de melhora funcional e seguir as orientagdes profi: Com idosos, o fundamental é lembrar-se que eles nao s&o criangas, Nunca use diminutivos — é comum ver terapeutas usando-os Para falar com idosos. A abordagem deve ser respeitosa e nao infantil. Pode ser necessario ajuda familiar, porém os direcionamentos devem ser pontuais e com as devi- das explicagdes buscando o necessario envolvimento. Apesar de que a proposta deva sempre ter foco direto, uma tera- péutica baseada em motivacao e detalhamentos explicativos ficard restrita ou inviavel para pacientes com deficiéncia cognitiva. Nesses casos, assim como para varias doencas ou alteracdes estruturais que reflitam em alteragdes mio- funcionais orofaciais, outros tipos de processos diretivos especificos podem ser necessérios. nais.Bibliografia recomendada Beurskens CHG, Heymans PG. 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